- อาการปวดศีรษะเป็น neurological complaint สำคัญที่พบได้บ่อยในแผนกฉุกเฉิน
- อาการปวดศีรษะสามารถแบ่งได้เป็น 1. primary headache หรืออาการปวดศีรษะที่ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด ได้แก่ migraine, tension headache และ cluster headache เป็นต้น และ 2. secondary headache ซึ่งเป็นการปวดศีรษะที่ทราบที่มาของอาการ และอาจเกี่ยวข้องกับพยาธิสภาพที่รุนแรง
- Secondary headache พบได้ประมาณ 10 – 20% ของผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดศีรษะ
- สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของ secondary headache คือ medication overuse headache (MOH)
- หลักการวินิจฉัย secondary headache ประเมินจาก onset ของอาการปวดศีรษะที่สัมพันธ์กับ ประวัติและการตรวจร่างกายบางอย่าง ในบางกรณีอาจพบในผู้ป่วยเคยมีประะวัติ primary headache อยู่แล้วเดิม แต่ลักษณะการปวดศีรษะเปลี่ยนไป กล่าวคือ ปวดเรื้อรังและ/หรือรุนแรงมากขึ้นกว่าเดิมตั้งแต่ 2 เท่าขึ้นไป และอาการปวดจะดีขึ้นหรือแย่ลงแปรผันตามอาการของ underlying diseases นั้น ๆ
- แม้ว่า secondary headache จะพบได้ไม่บ่อยนักแต่อาจรุนแรงถึงชีวิต แพทย์ควรคำนึง Red flag signs ต่าง ๆ เพื่อเป็นแนวทางเบื้องต้นในการพิจารณาทำ work-up ต่อไป
Red flags checklists: SNNOOP10
- Systemic symptoms
- Neoplasm
- Neurologic deficit or dysfunction
- Onset is sudden
- Older age (>50 years)
- Pattern change
- Positional headache
- Precipitated sneezing, coughing, or exercise
- Papilloedema
- Progressive headache and atypical presentations
- Pregnancy or puerperium
- Painful eye with autonomic features
- Post-traumatic onset
- Pathology of immune system such as HIV
- Painkiller overuse or new drug at onset of headache
![](https://s3-ap-southeast-1.amazonaws.com/bucket.docquity.com/mx-br/journals/editor/file-d1f981d9d1a8eba3cb20d38db6c8610c.png)
Systemic symptoms
- มีอาการปวดหัวร่วมกับมี systemic illnesses ได้แก่ มีไข้
- สาเหตุอาจเกิดได้จาก systemic infection หรือ neurologic infection เช่น bacterial meningitis, viral meningitis, encephalitis และ brain abscess เป็นต้น
- ในผู้ป่วย meningitis มักพบอาการปวดปวดศีรษะร่วมกับ อาการสำคัญอื่น ๆ ได้แก่ มีไข้ คอแข็ง ซึม สับสน
Neoplasm
- อาจเกิดได้จากทั้ง brain tumor และ intracranial metastasis โดยมะเร็งที่แพร่กระจายไปที่สมองได้บ่อย ได้แก่ มะเร็งปอด มะเร็งเต้านม และมะเร็งผิวหนังชนิด malignant melanoma
- ระดับความรุนแรงของอาการปวดอยู่ในระดับปานกลางถึงปวดมาก
- อาการอื่น ๆ ที่อาจพบร่วมกันได้ เช่น อาเจียน ปวดหัวเรื้อรังนานกว่า 10 สัปดาห์ atypical headache pattern เซ (gait instability) และมี extensor plantar response
Neurologic deficit or dysfunction
- Neurological signs and symptoms รวมถึงความรู้สึกตัวที่ลดลงด้วย
- สาเหตุอาจเป็นไปได้ทั้ง vascular หรือ non-vascular disorders เช่น intracranial hemorrhage, ischemic stroke, infections หรือ tumors เป็นต้น
- ในกรณีผู้ป่วย stroke นั้นมักพบอาการปวดศีรษะใน hemorrhagic stroke ได้บ่อยกว่า ischemic stroke นอกจากนี้ความรุนแรงของอาการปวดไม่จำเป็นต้องสัมพันธ์กับขนาดของรอยโรค
- ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ เพศหญิง อายุน้อย cerebellar stroke ความดันโลหิตต่ำ
Onset is sudden
- อาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นโดยเฉียบพลันนี้ โดยทั่วไปมักจะปวดมากในช่วงเวลาสั้น ๆ และมักจะไม่นานกว่า 1 ชั่วโมง
- สาเหตุเกิดจาก subarachnoid hemorrhage (SAH), cerebral venous or sinus thrombosis, intracranial hypotension, reversible cerebral vasoconstriction syndromes เป็นต้น
- อาการปวดศีรษะแบบ thunderclap headache มักสัมพันธ์กับ SAH
Older age (>50 years)
- สาเหตุหลักของ secondary headache ในกลุ่มผู้สูงอายุคือ Giant cell arteritis (GCA) ซึ่งเกิดจากการอักเสบของหลอดเลือดในสมอง
- สาเหตุอื่น ๆ ที่เป็นไปได้ เช่น cranial or cervical vascular disorders, neoplasm หรือ non-vascular intracranial disorders
Pattern change
- เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น neoplasm, vascular- or nonvascular intracranial disorders
Positional headache
- เป็นอาการปวดศีรษะที่สัมพันธ์กับการเปลี่ยนท่าทาง ส่วนมากอาการจะดีขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป
- สาเหตุเกิดจาก intracranial hypertension หรือ intracranial hypotension หรืออาจเกิดจาก low CSF pressure ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่เพิ่งผ่านการเจาะน้ำไขสันหลัง (lumbar puncture) หรือการผ่าตัดระบบประสาทและสมอง
- อาการที่มักพบร่วมได้บ่อย ได้แก่ คลื่นไส้ visual disturbance คอแข็ง อาการบ้านหมุน (vertigo) มีเสียงรบกวนในหู (tinnitus) และ cognitive abnormalities
Precipitated sneezing, coughing, or exercise
- อาการปวดศีรษะที่ถูกกระตุ้นโดยการไอ จาม หรือการออกกำลังมักเกี่ยวข้องกับ 2 สาเหตุหลัก ๆ คือ Chiari malformation type I และ posterior fossa lesion
Papilloedema
- มักเกิดจาก intracranial abnormalities เช่น intracranial hypertension หรือ neoplasm เป็นต้น
Progressive headache and atypical presentations
- สาเหตุอาจมาจาก neoplasm หรือ nonvascular intracranial disorders
Pregnancy or puerperium
- อาการปวดศีรษะในกรณีนี้มักเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของร่างกายในช่วงระหว่างการตั้งครรภ์และหลังคลอด ได้แก่ hypercoagulability ฮอร์โมนเปลี่ยนแปลง และหัตถการบางอย่าง เช่น การทำ epidural anesthesia
- สาเหตุอาจเกิดจาก cranial or cervical vascular disorders, postdural puncture, preeclampsia, cerebral sinus thrombosis, hypothyroidism, anemia และ diabetes
- เชื่อว่าพบมากที่สุดในการตั้งครรภ์ในไตรมาสที่สาม
Painful eye with autonomic features
- อาจเกิดจาก structural lesion ที่ตาโดยตรงหรือในระบบประสาทและสมอง ได้แก่ สมองส่วน posterior fossa หรือ pituitary, Cavernous sinus syndrome และ Tolosa-Hunt syndrome เป็นต้น
Post-traumatic onset
- พบได้ทั้ง acute และ chronic headache
- อาจพบแค่เพียงอาการปวดศีรษะอย่างเดียวหรือพบร่วมกับอาการอื่น ๆ ได้ ได้แก่ เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย สมาธิลดลง วิตกกังวล นอนไม่หลับ พฤติกรรมเปลี่ยน psychomotor slowing และ irritability เป็นต้น
- อาการปวดศีรษะอาจเกิดขึ้นหลังจาก trauma เพียงครั้งเดียว แต่เป็นไปได้ที่จะเกิดหลังจาก minor head impacts ซ้ำ ๆ เช่น ในกลุ่มนักกีฬาอเมริกันฟุตบอล
- สาเหตุที่พบได้แก่ subdural hematoma และ vascular disorders เป็นต้น
- ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ เพศหญิง เคยมีประวัติปวดศีรษะมาก่อน less severe injury และ psychiatric disorders
Pathology of immune system such as HIV
- อาการปวดศีรษะถือเป็นอาการปวดที่พบได้บ่อยที่สุดในกลุ่มผู้ติดเชื้อ HIV พบได้ประมาณ 34 – 61%
- สาเหตุหลักคือการติดเชื้อฉวยโอกาส ได้แก่ cerebral toxoplasmosis, primary CNS lymphoma และ progressive multifocal leukoencephalopathy
- ความเสี่ยงในการเกิดอาการรุนแรงจะยิ่งเพิ่มสูงขึ้นตามระดับภูมิคุ้มกันที่ลดลง
Painkiller overuse or new drug at onset of headache
- การปวดศีรษะที่เกิดจากการใช้ยาแก้ปวดเกินขนาดหรือ medication overuse headache (MOH)คือสาเหตุหลักของ secondary headache ซึ่งอาจพบได้ประมาณ 0.5 – 7.2% ของผู้ใหญ่ที่มีอาการปวดศีรษะ
- อาการปวดศีรษะที่เพิ่งเกิดขึ้นโดยสัมพันธ์กับยาที่ผู้ป่วยใช้นั้นถือเป็นสิ่งที่ต้องพึงระวังเช่นกัน ยาที่อาจทำให้เกิดอาการปวดศีรษะได้ ได้แก่ nitric oxides, phosphodiesterase inhibitors, acute presser agents นอกจากนี้ยังรวมถึงสารเคมีหรือสารเสพติดบางชนิด เช่น cociane, histamine หรือ carbon monoxide เป็นต้น
![](https://s3-ap-southeast-1.amazonaws.com/bucket.docquity.com/mx-br/journals/editor/file-9556e333def86a550051922dbea07b2b.png)
แนวทางการซักประวัติ
- ความเฉียบพลันและความรุนแรงของอาการ
- ประวัติการปวดศีรษะ: เคยเป็นมาก่อนหรือเกิดขึ้นเป็นครั้งแรก
- ลักษณะของอาการปวด
- ระยะเวลาของอาการปวด
- ตำแหน่งที่ปวด
- อาการร่วม ประเมินทั้งจากอาการที่นำมาก่อนและอาการที่เกิดขึ้นพร้อมกันกับอาการปวดศีรษะ
- ปัจจัยกระตุ้น เช่น มักปวดขณะออกแรง ปวดเมื่อเปลี่ยนท่าทาง
- ประวัติครอบครัว โดยเฉพาะ first หรือ second degree relative
- โรคประจำตัว
- ยาที่ใช้ ทั้งยาที่สั่งจ่ายโดยแพทย์และยาที่ซื้อรับประทานเอง
- ประวัติทางการแพทย์ เช่น การผ่าตัด การทำฟัน
การตรวจร่างกาย
- Vital signs
- Head and face palpation
- Funduscopic examinations
- Neurologic examinations
- Cardiovascular assessment
Possible work up
- Erythrocyte sedimentation rate (ESR)
- C-reactive protein (CRP)
- Neuroimaging: MRI and CT scan
- Lumbar puncture
เอกสารอ้างอิง
- The International Classification of Headache Disorders 3rd edition. Available at: https://ichd-3.org/
- Wijeratne T, Wijeratne C, Korajkic N, Bird S, Sales C, Riederer F. Secondary headaches – red and green flags and their significance for diagnostics. eNeurologicalSci. 2023;32:100473.
- Munoz-Ceron J, Marin-Careaga V, Peña L, Mutis J, Ortiz G. Headache at the emergency room: Etiologies, diagnostic usefulness of the ICHD 3 criteria, red and green flags. PLoS One. 2019;14(1):e0208728.
- Clinch CR. Evaluation of acute headaches in adults. Am Fam Physician. 2001;63(4):685-92.