Headache Red Flags: 15 สัญญาณที่ห้ามชะล่าใจ

• อาการปวดศีรษะเป็น neurological complaint สำคัญที่พบได้บ่อยในแผนกฉุกเฉิน
• อาการปวดศีรษะสามารถแบ่งได้เป็น 1. primary headache หรืออาการปวดศีรษะที่ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด ได้แก่ migraine, tension headache และ cluster headache เป็นต้น และ 2. secondary headache ซึ่งเป็นการปวดศีรษะที่ทราบที่มาของอาการ และอาจเกี่ยวข้องกับพยาธิสภาพที่รุนแรง
• Secondary headache พบได้ประมาณ 10 – 20% ของผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดศีรษะ
• สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของ secondary headache คือ medication overuse headache (MOH)
• หลักการวินิจฉัย secondary headache ประเมินจาก onset ของอาการปวดศีรษะที่สัมพันธ์กับ ประวัติและการตรวจร่างกายบางอย่าง ในบางกรณีอาจพบในผู้ป่วยเคยมีประะวัติ primary headache อยู่แล้วเดิม แต่ลักษณะการปวดศีรษะเปลี่ยนไป กล่าวคือ ปวดเรื้อรังและ/หรือรุนแรงมากขึ้นกว่าเดิมตั้งแต่ 2 เท่าขึ้นไป และอาการปวดจะดีขึ้นหรือแย่ลงแปรผันตามอาการของ underlying diseases นั้น ๆ
• แม้ว่า secondary headache จะพบได้ไม่บ่อยนักแต่อาจรุนแรงถึงชีวิต แพทย์ควรคำนึง Red flag signs ต่าง ๆ เพื่อเป็นแนวทางเบื้องต้นในการพิจารณาทำ work-up ต่อไป

Red flags checklists: SNNOOP10

• Systemic symptoms
• Neoplasm
• Neurologic deficit or dysfunction
• Onset is sudden
• Older age (>50 years)
• Pattern change
• Positional headache
• Precipitated sneezing, coughing, or exercise
• Papilloedema
• Progressive headache and atypical presentations
• Pregnancy or puerperium
• Painful eye with autonomic features
• Post-traumatic onset
• Pathology of immune system such as HIV
• Painkiller overuse or new drug at onset of headache

Systemic symptoms

• มีอาการปวดหัวร่วมกับมี systemic illnesses ได้แก่ มีไข้
• สาเหตุอาจเกิดได้จาก systemic infection หรือ neurologic infection เช่น bacterial meningitis, viral meningitis, encephalitis และ brain abscess เป็นต้น
• ในผู้ป่วย meningitis มักพบอาการปวดปวดศีรษะร่วมกับ อาการสำคัญอื่น ๆ ได้แก่ มีไข้ คอแข็ง ซึม สับสน

Neoplasm

• อาจเกิดได้จากทั้ง brain tumor และ intracranial metastasis โดยมะเร็งที่แพร่กระจายไปที่สมองได้บ่อย ได้แก่ มะเร็งปอด มะเร็งเต้านม และมะเร็งผิวหนังชนิด malignant melanoma
• ระดับความรุนแรงของอาการปวดอยู่ในระดับปานกลางถึงปวดมาก
• อาการอื่น ๆ ที่อาจพบร่วมกันได้ เช่น อาเจียน ปวดหัวเรื้อรังนานกว่า 10 สัปดาห์ atypical headache pattern เซ (gait instability) และมี extensor plantar response

Neurologic deficit or dysfunction

• Neurological signs and symptoms รวมถึงความรู้สึกตัวที่ลดลงด้วย
• สาเหตุอาจเป็นไปได้ทั้ง vascular หรือ non-vascular disorders เช่น intracranial hemorrhage, ischemic stroke, infections หรือ tumors เป็นต้น
• ในกรณีผู้ป่วย stroke นั้นมักพบอาการปวดศีรษะใน hemorrhagic stroke ได้บ่อยกว่า ischemic stroke นอกจากนี้ความรุนแรงของอาการปวดไม่จำเป็นต้องสัมพันธ์กับขนาดของรอยโรค
• ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ เพศหญิง อายุน้อย cerebellar stroke ความดันโลหิตต่ำ

Onset is sudden

• อาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นโดยเฉียบพลันนี้ โดยทั่วไปมักจะปวดมากในช่วงเวลาสั้น ๆ และมักจะไม่นานกว่า 1 ชั่วโมง
• สาเหตุเกิดจาก subarachnoid hemorrhage (SAH), cerebral venous or sinus thrombosis, intracranial hypotension, reversible cerebral vasoconstriction syndromes เป็นต้น
• อาการปวดศีรษะแบบ thunderclap headache มักสัมพันธ์กับ SAH

Older age (>50 years)

• สาเหตุหลักของ secondary headache ในกลุ่มผู้สูงอายุคือ Giant cell arteritis (GCA) ซึ่งเกิดจากการอักเสบของหลอดเลือดในสมอง
• สาเหตุอื่น ๆ ที่เป็นไปได้ เช่น cranial or cervical vascular disorders, neoplasm หรือ non-vascular intracranial disorders

Pattern change

• เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น neoplasm, vascular- or nonvascular intracranial disorders

Positional headache

• เป็นอาการปวดศีรษะที่สัมพันธ์กับการเปลี่ยนท่าทาง ส่วนมากอาการจะดีขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป
• สาเหตุเกิดจาก intracranial hypertension หรือ intracranial hypotension หรืออาจเกิดจาก low CSF pressure ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่เพิ่งผ่านการเจาะน้ำไขสันหลัง (lumbar puncture) หรือการผ่าตัดระบบประสาทและสมอง
• อาการที่มักพบร่วมได้บ่อย ได้แก่ คลื่นไส้ visual disturbance คอแข็ง อาการบ้านหมุน (vertigo) มีเสียงรบกวนในหู (tinnitus) และ cognitive abnormalities

Precipitated sneezing, coughing, or exercise

• อาการปวดศีรษะที่ถูกกระตุ้นโดยการไอ จาม หรือการออกกำลังมักเกี่ยวข้องกับ 2 สาเหตุหลัก ๆ คือ Chiari malformation type I และ posterior fossa lesion

Papilloedema

• มักเกิดจาก intracranial abnormalities เช่น intracranial hypertension หรือ neoplasm เป็นต้น

Progressive headache and atypical presentations

• สาเหตุอาจมาจาก neoplasm หรือ nonvascular intracranial disorders

Pregnancy or puerperium

• อาการปวดศีรษะในกรณีนี้มักเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของร่างกายในช่วงระหว่างการตั้งครรภ์และหลังคลอด ได้แก่ hypercoagulability ฮอร์โมนเปลี่ยนแปลง และหัตถการบางอย่าง เช่น การทำ epidural anesthesia
• สาเหตุอาจเกิดจาก cranial or cervical vascular disorders, postdural puncture, preeclampsia, cerebral sinus thrombosis, hypothyroidism, anemia และ diabetes
• เชื่อว่าพบมากที่สุดในการตั้งครรภ์ในไตรมาสที่สาม

Painful eye with autonomic features

• อาจเกิดจาก structural lesion ที่ตาโดยตรงหรือในระบบประสาทและสมอง ได้แก่ สมองส่วน posterior fossa หรือ pituitary, Cavernous sinus syndrome และ Tolosa-Hunt syndrome เป็นต้น

Post-traumatic onset

• พบได้ทั้ง acute และ chronic headache
• อาจพบแค่เพียงอาการปวดศีรษะอย่างเดียวหรือพบร่วมกับอาการอื่น ๆ ได้ ได้แก่ เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย สมาธิลดลง วิตกกังวล นอนไม่หลับ พฤติกรรมเปลี่ยน psychomotor slowing และ  irritability เป็นต้น
• อาการปวดศีรษะอาจเกิดขึ้นหลังจาก trauma เพียงครั้งเดียว แต่เป็นไปได้ที่จะเกิดหลังจาก minor head impacts ซ้ำ ๆ เช่น ในกลุ่มนักกีฬาอเมริกันฟุตบอล
• สาเหตุที่พบได้แก่ subdural hematoma และ vascular disorders เป็นต้น
• ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ เพศหญิง เคยมีประวัติปวดศีรษะมาก่อน less severe injury และ psychiatric disorders

Pathology of immune system such as HIV

• อาการปวดศีรษะถือเป็นอาการปวดที่พบได้บ่อยที่สุดในกลุ่มผู้ติดเชื้อ HIV พบได้ประมาณ 34 – 61%
• สาเหตุหลักคือการติดเชื้อฉวยโอกาส ได้แก่ cerebral toxoplasmosis, primary CNS lymphoma และ progressive multifocal leukoencephalopathy
• ความเสี่ยงในการเกิดอาการรุนแรงจะยิ่งเพิ่มสูงขึ้นตามระดับภูมิคุ้มกันที่ลดลง

Painkiller overuse or new drug at onset of headache

• การปวดศีรษะที่เกิดจากการใช้ยาแก้ปวดเกินขนาดหรือ medication overuse headache (MOH)คือสาเหตุหลักของ secondary headache ซึ่งอาจพบได้ประมาณ 0.5 – 7.2% ของผู้ใหญ่ที่มีอาการปวดศีรษะ
• อาการปวดศีรษะที่เพิ่งเกิดขึ้นโดยสัมพันธ์กับยาที่ผู้ป่วยใช้นั้นถือเป็นสิ่งที่ต้องพึงระวังเช่นกัน ยาที่อาจทำให้เกิดอาการปวดศีรษะได้ ได้แก่ nitric oxides, phosphodiesterase inhibitors, acute presser agents นอกจากนี้ยังรวมถึงสารเคมีหรือสารเสพติดบางชนิด เช่น cociane, histamine หรือ carbon monoxide เป็นต้น

แนวทางการซักประวัติ

• ความเฉียบพลันและความรุนแรงของอาการ
• ประวัติการปวดศีรษะ: เคยเป็นมาก่อนหรือเกิดขึ้นเป็นครั้งแรก
• ลักษณะของอาการปวด
• ระยะเวลาของอาการปวด
• ตำแหน่งที่ปวด
• อาการร่วม ประเมินทั้งจากอาการที่นำมาก่อนและอาการที่เกิดขึ้นพร้อมกันกับอาการปวดศีรษะ
• ปัจจัยกระตุ้น เช่น มักปวดขณะออกแรง ปวดเมื่อเปลี่ยนท่าทาง
• ประวัติครอบครัว โดยเฉพาะ first หรือ second degree relative
• โรคประจำตัว
• ยาที่ใช้ ทั้งยาที่สั่งจ่ายโดยแพทย์และยาที่ซื้อรับประทานเอง
• ประวัติทางการแพทย์ เช่น การผ่าตัด การทำฟัน

การตรวจร่างกาย

• Vital signs
• Head and face palpation
• Funduscopic examinations
• Neurologic examinations
• Cardiovascular assessment

Possible work up

• Erythrocyte sedimentation rate (ESR)
• C-reactive protein (CRP)
• Neuroimaging: MRI and CT scan
• Lumbar puncture

---

เอกสารอ้างอิง

1. The International Classification of Headache Disorders 3rd edition. Available at: https://ichd-3.org/
2. Wijeratne T, Wijeratne C, Korajkic N, Bird S, Sales C, Riederer F. Secondary headaches – red and green flags and their significance for diagnostics. eNeurologicalSci. 2023;32:100473.
3. Munoz-Ceron J, Marin-Careaga V, Peña L, Mutis J, Ortiz G. Headache at the emergency room: Etiologies, diagnostic usefulness of the ICHD 3 criteria, red and green flags. PLoS One. 2019;14(1):e0208728.
4. Clinch CR. Evaluation of acute headaches in adults. Am Fam Physician. 2001;63(4):685-92.