Hướng dẫn điều trị tâm điểm năm 2023: Phần 1

Hướng dẫn điều trị được áp dụng trong lâm sàng để đảm bảo chất lượng chăm sóc. The New England Journal of Medicine (NEJM) đã ra mắt bài viết Guideline Watch 2023, tóm tắt những hướng dẫn lâm sàng mới cập nhật trong năm 2023 nhằm giúp nhân viên y tế nắm bắt được những thông tin quan trọng từ các hướng dẫn lâm sàng đáng chú ý. Đội ngũ Docquity hân hạnh giới thiệu với quý nhân viên y tế bản lược dịch của ấn phẩm này.

Bản lược dịch được chia làm 2 phần: Điểm qua các hướng dẫn điều trị trong năm 2023 phần 1, phần 2 và phần 3.

Tâm điểm hướng dẫn điều trị năm 2023 sẽ đề cập đến các hướng dẫn điều trị sau: Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân ốm nặng bị suy gan cấp hoặc suy gan cấp trên nền suy gan mạn tính

1. Hướng dẫn kiểm soát bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
2. Đồng thuận trong chăm sóc bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu thất trái bảo tồn
3. Hướng dẫn năm 2023 của GOLD về kiểm soát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
4. Hướng dẫn kiểm soát xuất huyết đường tiêu hóa dưới
5. Cập nhật hướng dẫn kiểm soát bệnh nhân loãng xương
6. Hướng dẫn của KDIGO trong kiểm soát đái tháo đường ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính
7. Hướng dẫn chu phẫu của CHEST về các liệu pháp kháng đông
8. Khuyến cáo của CDC trong giảm đau với opioid
9. Hướng dẫn kiểm soát chu phẫu bệnh nhân với thuốc
10. Hướng dẫn kiểm soát tăng đường huyết ở bệnh nhân nội trú

Chăm sóc bệnh nhân ốm nặng bị gan cấp hoặc suy gan cấp trên nền suy gan mạn tính

Vào năm 2020, Hiệp hội Chăm sóc tích cực (Society for Critical Care Medicine – SCCM) đã đưa ra các khuyến cáo tập trung trong việc kiểm soát tim mạch, huyết học, nội tiết, thận và phổi ở bệnh nhân ốm nặng bị suy gan cấp tính hoặc suy gan cấp trên nền mạn tính. Năm 2023, SCCM đã công bố phần khuyến cáo mới, liên quan đến kiểm soát xuất huyết dạ dày và viêm phúc mạc do vi khuẩn ở nhóm bệnh nhân này.

Điểm chính

• Bệnh nhân ốm nặng bị suy gan cấp trên nền mạn tính đi kèm với xuất huyết đường tiêu hóa trên dưới hình thức bất kỳ nên được điều trị với thuốc kháng sinh dự phòng. Kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 thường được lựa chọn.
• Bệnh nhân ốm nặng bị suy gan cấp trên nền mạn tính kèm xuất huyết tăng áp lực tĩnh mạch cửa nên được điều trị với octreotide hoặc somatostatin analog (bằng chứng trung bình) và chất ức chế bơm proton (proton-pump inhibitor) (mức độ bằng chứng thấp).
• Bệnh nhân ốm nặng bị suy gan gấp trên nền mạn tính kèm viêm phúc mạc do vi khuẩn nên được kiểm soát với kháng sinh kinh nghiệm phổ rộng, bao phủ trên cả những vi khuẩn đề kháng.
• Bệnh nhân suy gan cấp trên nền mạn tính kèm viêm phúc mạc do vi khuẩn nên được kiểm soát với albumin, kể cả khi bệnh nhân không bị thiếu hụt thể tích tuần hoàn. Khuyến cáo được dựa ra dựa trên bằng chứng cho thấy albumin làm giảm nguy cơ tổn thương thận cấp và tử vong.

Bàn luận

Hướng dẫn đưa ra trả lời cho 31 cây hour nhưng chỉ có đủ bằng chứng để đưa ra 5 khuyến cáo mức độ mạnh (5 khuyến cáo được đề cập ở trên). Năm khuyến cáo này đều chỉ tập trung trên bệnh nhân suy gan cấp trên nền mạn tính. Điều này cho thấy dữ liệu còn hạn chế trong lĩnh vực chăm sóc bệnh nhân suy gan mạn tính.

Hướng dẫn kiểm soát bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (American Association for the Study of Liver Diseases – AASLD) đã công bố hướng dẫn điều trị mới, dành cho các bác sĩ thực hành ở trung tâm chăm soc ban đầu và bác sĩ chuyên khoa về đánh giá và kiểm soát bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu là dấu hiệu phổ biến cảnh báo xơ hóa và xơ gan.

Điểm chính

• Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu là thuật ngữ mô tả các bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (nhiễm mỡ nhưng không viêm) và viêm gan nhiễm mỡ do rượu (nhiễm mỡ kèm viêm).
• Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu thường liên quan đến béo phì, bệnh đái tháo đường type 2, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Đề kháng insulin là đặc điểm thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu.
• Siêu âm chế độ B tiêu chuẩn không được khuyến cáo như một công cụ để xác định gan nhiễm mỡ do độ nhạy kém.
• Ở trung tâm chăm sóc ban đầu, bệnh nhân có yếu tố nguy cơ của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu nên được sàng lọc bằng chỉ số fibrosis – 4 (FIB – 4), công cụ tính toán dựa trên tuổi, nồng độ aspartate aminotransferase (AST), alanine amino­transferase (ALT) và số lượng tiểu cầu của bệnh nhân. Bệnh nhân với FIB- 4 < 1.3 thường không có xu hướng bị xơ hóa và nên được tái đánh giá định kỳ.
• Đánh giá chuyên sâu hơn (chẳng hạn với kỹ thuật đo độ đàn hồi của gan bằng rung động cơ học – vibration-controlled transient elastography (VCTE)) nên được cân nhắc ở bệnh nhân có điểm FIB – 4 > 1.3. Các công cụ như VCTE đo lường độ cứng của gan và là một dấu chỉ cho quá trình xơ hóa. Bệnh nhân có nguy cơ bị xơ hóa trung bình hoặc cao nên được điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa gan hoặc bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa.
• Chế độ ăn và tập thể dục – với việc giảm cân đối với bệnh nhân thừa cân nói riêng, là biện pháp điều trị nền tảng trong kiểm soát bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Phẫu thuật giảm cân mang lại nhiều lợi ích cho một số bệnh nhân bị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Bệnh nhân nên được tư vấn cai rượu.
• Vẫn chưa có thuốc điều trị nào được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận để kiểm soát viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Ở một số nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân chọn lọc, một vài thuốc điều rị như vitamin E, pioglitazone và các chất chủ vận thụ thể glucagon like peptide 1 cho thấy lợi ích cải thiện viêm gan nhiễm mỡ không do rượu nhưng vẫn chưa có bằng chứng cụ thể đối với tình trạng xơ hóa.

Bàn luận

Ngày càng có nhiều bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Thông thường những bệnh nhân này có nồng độ AST, ALT tăng cao khi xét nghiệm sinh hóa hoặc được phát hiện một cách tình cờ trên xét nghiệm hình ảnh. Hướng dẫn chẩn đoán và kiểm soát bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu của AASLD được mô tả chi tiết, tuy nhiên, khuyến cáo cho rằng không nên sử dụng kỹ thuật siêu âm để đánh giá bệnh nhân nghi mắc bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu có thể vấp phải ý kiến trái chiều của các bác sĩ chuyên khoa liên quan. Một nghiên cứu mới gợi ý rằng độ nhạy của siêu âm cho mục đích chẩn đoán này là có thể chấp nhận được.

Để tham khảo bản lược dịch hướng dẫn đầy đủ, tham khảo bài viết “ “ của Docquity.

Đồng thuận trong kiểm soát bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái bảo tồn

Sau nhiều thập kỷ đón nhận các kết quả thử nghiệm đáng thất vọng trên bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu bảo tồn, hiện nay chúng ta đã có nhiều bằng chứng để hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu bảo tồn. Văn bẳn đồng thuận cung cấp hướng dẫn giúp các bác sĩ chuyên khoa kiểm soát tốt nhóm bệnh nhân này.

Điểm chính

• Có nhiều nguyên nhân gây khó thở ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái bảo tồn, cộng hưởng với tình trạng suy tim, các nguyên nhân ngoài tim mạch (chẳng hạn như bệnh phổi) phải được cân nhắc. Định nghĩa toàn diện của suy tim yêu cầu cả triệu chứng lẫn biểu hiện của suy tim kèm với nồng độ natriuretic peptide tăng hoặc bằng chứng khách quan của bệnh phổi do tim hoặc xung huyết hệ thống.
• Phù ngoại biên là triệu chứng không điển hình và có thể liên quan đến áp lực keo mao mạch (chẳng hạn như tình trạng xơ gan, hội chứng thận hư) và các nguyên nhân không do tim mạch làm tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch (chẳng hạn như suy thận, tăng áp tĩnh mạch cửa).
• Công cụ đánh giá lâm sàng, bao gồm H₂ÊPF và HFA – PEFF có thể ước tính nguy cơ suy tim với phân suất tống máu bảo tồn.
• Khuyến cáo tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân khó thở kèm/hoặc không kèm phù bao gồm: (a) đánh giá các nguyên nhân không do tim mạch; (b) áp dụng định nghĩa toàn diện của suy tim; (c) đánh giá giống suy tim phân suất tống máu bảo tồn (d) đánh giá mức độ khả dĩ của suy tim phân suất tống máu bảo tồn dựa trên điểm H₂FPEF. Hướng dẫn cân nhắc các nguyên nhân cụ thể chẳng hạn như quá trình viêm cơ, bệnh van tim hoặc các bệnh màng ngoài tim giồng suy tim phân suất tống máu bảo tồn.
• Điểm ấu chốt của quản lý suy tim phân suất tống máu bảo tồn là chất ức chế kênh đồng vận chuyện sodium – glucose cotransporter 2 (SGLT2i). Dựa trên các bằng chứng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã cho thấy lợi ích rõ ràng của nhóm thuốc này. Thuốc lợi tiểu quai cũng được sử dụng để kiểm soát quả tải dịch. Các liệu pháp khác có thể cân nhắc bao gồm chất đối vận thụ thể mineralocorticoid, chất ức chế thụ thể angiotensin – neprilysin hoặc chất chẹn thụ thể angiotensin ở bệnh nhân không thể dung nạp ARNI, mặc dù bằng chứng cho các trị liệu này không mạnh như với SGLT2i.
• Cách kiểm soát không dùng thuốc bao gồm kiểm soát cân nặng, tập thể dục và có thể cân nhắc cấy thiết bị giám sát áp lực động mạch phổi ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao hơn.
• Các bệnh mắc kèm thường phổ biến và có thể cộng hưởng với suy tim phân suất tống máu bảo tồn. Cần chú ý đến các bệnh lý như rung nhĩ, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, đáo tháo đường, bệnh thận mạn, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và béo phì.
• Vì mức độ phức tạp suy tim phân suất tống máu bảo tồn, việc kiểm soát nhóm bệnh nhân này cần phải có sự phối hợp liên ngành.
• Vai trò của chăm sóc tích cực nên được cân nhắc ở nhiều trường hợp.

Bàn luận

Văn bản đồng thuận này củng cố các bằng chứng để chẩn đoán và kiểm soát suy tim phân suất tống máu bảo tồn, dưới dạng văn bản dễ hiểu hơn. Văn bản đồng thuận này cũng nhấn mạnh sự cần thiết của các nghiên cứu trong tương lai để tối ưu hóa chăm sóc bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn.

Hướng dẫn của GOLD trong kiểm soát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bộ Y tế Thế giới và Bộ Y tế Hoa Kỳ đã thành lập hội đồng chuyên gia GOLD vào năm 1998 để đưa ra các khuyến cáo trong kiểm soát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). GOLD đã cập nhật hướng dẫn phiên bản rút ngắn cho thực hành.

Điểm chính

• GOLD đã đề xuất định nghĩa mới cho COPD, tập trung trên các triệu chứng hô hấp, bất thường giải phẫu và tắc nghẽn đường hô hấp đã được chứng minh bằng tỷ lệ dung tích sống gắng sức/thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây đầu (FVC/FEV1) <0.7.
• Định nghĩa cơn COPD kịch phát mới cũng được đề cập, tập trung về khó thở hoặc ho và đàm trở nặng trong vòng ≤14 ngày, kèm theo tình trạng viêm do nhiễm khuẩn hô hấp, ô nhiễm hoặc các tác hại khác trên đường hô hấp.
• Mặc dù hút thuốc được xem là nguyên nhân chính của COPD, nhưng hướng dẫn mới của GOLD nhấn mạnh việc phơi nhiễm với khói thuốc trong nhà và ô nhiễm không khí ở các nước thu nhập thấp và trung bình cũng được xem là yếu tố nguy cơ.
• Khuyến cáo mới về việc chụp cắt lớp điện toán cũng được đưa ra nếu bệnh nhân bị kịch phát gắng sức dai dẳng, có triệu chứng không phù hợp với tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp hoặc có bằng chứng bẫy khí/căng phồng phổi quá mức để đưa ra các chẩn đoán thay thế hoặc để điều trị nhắm đích cụ thể.
• Các biện pháp điều trị được xác định bởi (1) mức độ tắc nghẽn đường hô hấp, (2) biểu hiện lâm sàng, (3) tiền sử kịch phát trung bình và nghiêm trọng và (4) bệnh mắc kèm.
• Các biện pháp điều trị trước đây được phân nhóm C và D được phối hợp thành 1 nhóm mới (nhóm E) để điều trị cơn kịch phát. GOLD cung cấp hướng dẫn mới dựa trên nồng độ bạch cầu ái toan:
  • A: LABA hoặc LAMA
  • B: LABA + LAMA
  • E: LABA + LAMA; nếu bạch cầu ái toan ≥300 tế bào/µL, cân nhắc LABA + LAMA + corticosteroid khí dung. Không có khuyến cáo được đưa ra cho corticosteroid khí dung mà không phối hợp với LABA + LAMA.
  • Đối với bệnh nhân bị kịch phát dai dẳng mặc dù đã được điều trị với LABA + LAMA + corticosteroid khí dung hoặc bệnh nhân có > 100 bạch cầu ái toan/µL, roflumilast hoặc azithromycin có thể được cân nhắc (đối với bệnh nhân bị viêm phế quản mạn tính và có FEV₁ < 50% dự đoán).
• Hồi sức phổi được khuyến cáo cho bệnh nhân được điều trị nhóm B và E
• Khuyến cáo cho các liệu pháp oxy, thở máy và phẫu thuật giảm dung tích phổi không thay đổi trong khuyến cáo cập nhật mới.
• Cơn kịch phát nên được điều trị với thuốc giãn phế quản và prednisone (40 mg/ngày trong 5 ngày). Đợt điều trị với kháng sinh kéo dài trong 5 – 7 ngày được xem là phù hợp cho bệnh nhân tăng đàm và mủ hoặc cho bệnh nhân được thở máy.

Bàn luận

Sau 6 năm kể tử lần cập nhật trước, GOLD 2023 nhấn mạnh định nghĩa mới của COPD và đợt kịch phát COPD. Thay đổi quan trọng trong phiên bản hướng dẫn điều trị năm 2023 được xem là sự ra đời của nhóm điều trị mới “E”, nhấn mạnh tầm quan trọng của phối hợp LABA + LAMA cho đa số bệnh nhân và hạn chế sử dụng corticosteroid khí dung.

Đội ngũ Docquity sẽ tiếp tục cập nhật phần 2 và phần 3 với bạn đọc.

Nguồn

Allan S. Brett. Guideline Watch 2023. New England Journal of Medicine. 2023.

---

Tài liệu tham khảo

1. Nanchal R et al. Executive Summary: Guidelines for the management of adult acute and acute-on chronic liver failure in the ICU: Neurology, peri-transplant medicine, infectious disease, and gastroenterology considerations. Crit Care Med 2023 May; 51:653. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000005825
2. Rinella ME et al. AASLD practice guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2023 May; 77:1797. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000323
3. Kittleson MM et al. 2023 ACC expert consensus decision pathway on management of heart failure with preserved ejection fraction: A report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2023 May; 81:1835. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.03.393
4. Agustí A et al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2023 Apr 1; 207:819. https://doi.org/10.1164/rccm.202301 0106PP