ĐIỂM CHÍNH
- Lối sống lành mạnh, giáo dục bệnh nhân cách tự kiểm soát, tránh trì trệ trong thực hành và những yếu tố xã hội liên quan đến sức khỏe nên được cân nhắc khi đưa ra quyết định kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường type 2. Liệu pháp điều trị bằng thuốc nên lấy bệnh nhân làm trung tâm, bao gồm các bệnh lý mắc kèm và mục tiêu điều trị.
- Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ cao hoặc đã được chẩn đoán mắc bệnh tim mạch do xơ vữa, suy tim và/hoặc bệnh thận mạn, chế độ điều trị nên bao gồm những tác nhân làm giảm nguy cơ tim – thận (hình 2 và bảng 1).
- Chế độ điều trị bằng thuốc đủ hiệu lực để đạt và duy trì mục tiêu điều trị nên được cân nhắc, chẳng hạn như metformin và những tác nhân khác, bao gồm cả điều trị phối hợp.
- Kiểm soát cân nặng là biện pháp có nhiều ảnh hưởng đến việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Nên cân nhắc chế độ điều trị bằng thuốc hạ đường huyết có thể hỗ trợ việc giảm cân nặng cho bệnh nhân.
- Metformin nên được tiếp tục trong lúc khởi đầu điều trị bằng insulin (trừ khi bị chống chỉ định hoặc bệnh nhân kém dung nạp) vì những lợi ích về mặt đường huyết và chuyển hóa.
- Liệu pháp điều trị phối hợp sớm nên được cân nhắc ở những bệnh nhân khởi đầu điều trị để giảm nguy cơ thất bại điều trị.
- Điều trị sớm bằng insulin nên được cân nhắc nếu có bằng chứng dị hóa (sụt cân), nếu có triệu chứng của tăng đường huyết hoặc nồng độ A1C rất cao (> 10%) hoặc nồng độ đường huyết rất cao (≥ 300 mg/dl).
- Khi lựa chọn các thuốc hạ đường huyết, nên lấy bệnh nhân làm trung tâm. Cân nhắc hiệu quả trên tim mạch và thận, hiệu lực, nguy cơ hạ đường huyết quá mức, tác động trên cân nặng, chi phí điều trị và tình trạng sẵn có của thuốc, nguy cơ của tác động bất lợi và lựa chọn của bệnh nhân.
- Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 đã được chẩn đoán mắc bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc có dấu chỉ cho thấy nguy cơ tim mạch cao, đã được chẩn đoán mắc bệnh thận hoặc suy tim, thì các thuốc thuộc nhóm chất ức chế kênh đồng vận chuyển sodium – glucose 2 (sodium–glucose cotransporter 2 inhibitor – SLGT-2i) và/hoặc chất chủ vận thủ thể glucagon – like peptide 1 (glucagon-like peptide 1 receptor agonist – GLP-1 RA) đã được chứng minh lợi ích trên tim mạch được khuyến cáo lựa chọn một cách độc lập với A1C và các yếu tố cá nhân khác của bệnh nhân để làm giảm nguy cơ tim mạch, (hình 2, bảng 1).
- Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2, GLP-1 RAnên được ưu tiên hơn insulin nếu có thể.
- Nếu đã sử dụng insulin, phối hợp điều trị với GLP-1 RAđược khuyến cáo để tăng hiệu lực và tính bền vững của hiệu quả điều trị, của lợi ích trên cân nặng và hạ đường huyết.
- Không nên trì hõan chế độ điều trị tăng cường cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 không đạt mục tiêu điều trị.
- Chế độ điều trị bằng thuốc và hành vi dùng thuốc của bệnh nhân nên được tái đánh giá thường xuyên (mỗi 3 – 6 tháng) và điều chỉnh nếu cần thiết để bao gồm cả những yếu tố đặc trưng của bệnh nhân có ảnh hưởng đến sự lựa chọn điều trị (bảng 1, hình 1).
- Bác sĩ nên cảnh giác về tình trạng overbasalization (tức là chỉnh liều basal insulin rơi vào ngoài khoảng liều phù hợp để đạt mục tiêu đường huyết) với insulin. Những biểu hiện lâm sàng có thể dẫn đến tình trạng overbasalization bao gồm liều basal insulin > 0.5 đơn vị/kg/ngày, có sự khác biệt lớn giữa glucose giờ ngủ với glucose buổi sáng hoặc giữa glucose trước-sau bữa ăn, hạ đường huyết quá mức (được phát hiện hoặc không), và nồng độ đường huyết có nhiều thay đổi. Tình trạng overbasalization nên được tái đánh giá nhanh chóng để đưa ra liệu pháp điều trị được cá nhân hóa khác.
LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
Liệu pháp điều trị bằng thuốc nên được khởi đầu kể từ thời điểm bệnh nhân được chẩn đoán mắc đái tháo đường, trừ khi có chống chỉ định. Metformin là liệu pháp điều trị hiệu quả và an toàn, có chi phí thấp và có thể làm giảm các biến cố tim mạch và tử vong. So với sulfonylurea, metofrmin là liệu pahps điều trị đầu tay mang lại nhiều lợi ích về A1C, cân nặng và bệnh tim mạch mắc kèm. Báo cảo của Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) khuyến nghị kiểm tra nồng độ vitamin B12 hi bệnh nhân được điều trị bằng metformin.
Khi A1C ≥ 1.5% đối với đường huyết mục tiêu, nhiều bệnh nhân cần phải được điều trị bằng liệu pháp phối hợp hoặc được điều trị bằng tác nhân có khả năng hạ đường huyết tốt hơn để đạt và duy trì A1C mục tiêu. Insulin là biện pháp điều trị có hiệu quả hơn các tác nhân điều trị khác. Insulin nên được cân nhắc trong các điều trị phối hợp ếu tình trạng tăng đường huyết của bệnh nhân nghiêm trọng, đặc biệt là bệnh nhân có biểu hiện dị hóa (sụt cân, tăng triglycerid máu, ketosis). Thông thường trong thực hành, insulin được khởi đầu khi nồng độ đường huyết của bệnh nhân ≥ 300 mg/dL hoặc bệnh nhân có biểu hiện của tăng đường huyết.
Hình 1. Các yếu tố cân nhắc khi đưa ra quyết định điều trị cho bệnh nhân
ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP
Khuyến cáo truyền thống đã đưa ra quy trình bổ sung thuốc điều trị theo từng bước để duy trì A1C mục tiêu. Lợi ích của việc bổ sung thuốc điều trị theo từng bước là đưa ra đánh giá rõ ràng về những tác động tiêu cực và tích cực của thuốc mới và giảm nguy cơ của các tác động bất lợi tiềm tàng. Tuy nhiên, cũng có những bằng chứng cho thấy nên khởi đầu điều trị bằng liệu pháp phối hợp để đạt mục tiêu đường huyết nhanh hơn. Khởi đầu điều trị bằng liệu pháp phối hợp nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có nồng độ A1C cao hơn A1C mục tiêu 1.5 – 2.0%. Phối hợp thuốc có hiệu quả hạ đường huyết cao hoặc thuốc có tác dụng giảm nguy cơ tim mạch – thận có thể thay thế những biện pháp có khả năng gây ra tình trạng hạ đường huyết quá mức. Do vậy, mức độ điều trị có thể không nhất thiết phải đi theo đúng trật tự bổ sung thuốc điều trị nhưng cần phải phù hợp với bệnh nhân và tuân thủ những nguyên tắc lấy bệnh nhân làm trung tâm.
Không nên trì hoãn điều trị tăng cường cho bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị. Việc lựa chọn thuốc bổ sung vào liệu pháp điều trị ban đầu nên dựa trên những đặc điểm lâm sàng và sở thích của bệnh nhân. Những đặc điểm lâm sàng quan trọng cần cân nhắc bao gồm bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh tim mạch do xơ vữa, bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch do xơ vữa, suy tim, bệnh thận mạn, béo phì, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu hoặc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và nguy cơ xảy ra các biến cố có hại tiềm tàng của thuốc, cũng như tình an toàn, khả năng dung nạp thuốc và giá cả. Những hoạt chất không phải insulin của các nhóm thuốc mới khi được bổ sung vào phác đồ điều trị ban đầu có thể giảm A1C khoảng 0.7 – 1.0% (hình 2, bảng 1).
Bảng 1. Tóm tắt đặc điểm của các thuốc hạ đường huyết
Hình 2. Sử dụng thuốc hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
Nhu cầu bổ sung các thuốc đường tiêm để tăng hiệu quả điều trị khá phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Bổ sung basal insulin vào phác đồ thuốc hạ đường huyết đường uống có thể có hiệu quả. Hơn nữa, bằng chứng hiện có ủng hộ sử dụng GLP-1 RAở bệnh nhân không đạt mục tiêu đường huyết (hình 3). Tuy nhiên, giá cả và vấn đề dung nạp là 2 yếu tố cần được cân nhắc thận trọng khi đưa ra quyết định điều trị với GLP-1 RA. Bảng 2 đề cập đến khoảng liều điều trị cũng như dạng bào chế và giá cả (tổng số liều cần thiết trong 30 ngày với liều tối đa).
Bảng 2. Giá cả và khoảng liều của các thuốc điều trị đái tháo đường ở Hoa Kỳ
PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ BẰNG LIỆU PHÁP ĐƯỜNG TIÊM
Nếu liều basal insulin đã được chỉnh để đạt nồng độ glucose huyết đói mục tiêu (hoặc với liều > 0.5 đơn vị/kg/ngày với chỉ định phù hợp) nhưng A1C vẫn không đạt mục tiêu, thì cân nhắc phối hợp với những tác nhân điều trị đường tiêm. Những liệu pháp được lựa chọn có thể là GLP-1 RAhoặc trị liệu kép glucose‐dependent insulinotropic polypepide (GIP) và GLP-1 RA. Phối hợp basal insulin với GLP-1 RAcó khả năng hạ đường huyết và giảm nguy cơ tăng cân và hạ đường huyết quá mức so với những phác đồ tăng cường với insulin khác (hình 3).
Hình 3. Liệu pháp đường tiêm cho bệnh nhân đái tháo đường type 2
Khi bắt đầu phối hợp điều trị với các liệu pháp đường tiêm, metformin nên tiếp tục được duy trì trong phác đồ, trong khi đó sulfonylurea và dipeptidyl peptidase 4 inhibitors (DPP-4i) thì nên bị rút ra khỏi phác đồ và ngưng điều trị. Đối với những bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém tối ưu, đặc biệt ở những bệnh nhân cần liều lớn insulin, các liệu pháp phụ trợ như thiazolidinedione hoặc SGLT-2i có thể giúp cải thiện việc kiểm soát đường huyết và giảm liều insulin cần thiết và giảm các phản ứng bất lợi. Khi bắt đầu điều trị với basal insulin, việc chỉnh liều với giờ ăn và chỉnh liều basal insulin dựa trên nồng độ đường huyết là rất quan trọng. Việc hiểu đặc tính dược động học của dạng bào chế của từng công thức insulin cũng rất quan trọng. Tuy nhiên, đối với nhóm bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2 cao tuổi, việc đơn giảm hóa phác đồ điều trị với insulin cũng cần thiết.
LỜI KẾT
Bài viết được lược dịch từ hướng dẫn kiểm soát đái tháo đường cập nhật năm 2023 của Hiệp hội Đại Tháo đường Hoa Kỳ. Hy vọng bài viết có thể hỗ trợ quý đồng nghiệp trong việc cập nhật và bổ sung kiến thức để kiểm soát bệnh nhân đái tháo đường phù hợp hơn. Đội ngũ Docquity sẽ tiếp tục cung cấp những bản tóm tắt khác về quản lý bệnh mắc kèm, lối sống vv từ hướng dẫn điều trị của ADA 2023. Mời quý đồng nghiệp theo dõi và đón đọc.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R. Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S. Collins, Marisa E. Hilliard, Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan, Kamlesh Khunti, Jose Leon, Sarah K. Lyons, Mary Lou Perry, Priya Prahalad, Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C. Stanton, Robert A. Gabbay; on behalf of the American Diabetes Association, 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S140–S157. https://doi.org/10.2337/dc23-S009
- Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R. Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S. Collins, Kenneth Cusi, Marisa E. Hilliard, Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan, Kamlesh Khunti, Jose Leon, Sarah K. Lyons, Mary Lou Perry, Priya Prahalad, Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C. Stanton, Robert A. Gabbay; on behalf of the American Diabetes Association, 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S49–S67. https://doi.org/10.2337/dc23-S004
