กลุ่มอาการปัสสาวะในถุงมีสีม่วงหรือ Purple pee หรือ purple urine bag syndrome (PUBS) มักพบได้ไม่บ่อยนัก แต่ก็สร้างความกังวลให้กับบุคลากรทางการแพทย์และตัวผู้ป่วยเองอยู่ไม่น้อย สีของปัสสาวะในถุงที่เปลี่ยนไปที่สามารถสังเกตเห็นได้อย่างชัดเจนมักพบร่วมกับอาการแสดงอื่น ๆ จึงทำให้การจัดการกับสภาวะดังกล่าวเกิดขึ้นได้อย่างทันท่วงที แต่อย่างไรก็ดีหากแพทย์ขาดความรู้ความเข้าใจในการจัดการที่ถูกต้องก็อาจทำให้ผู้ป่วยเกิดอันตรายหรืออาจนำไปสู่การแทรกแซงที่ไม่จำเป็น รวมถึงความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยอื่น ๆ และภาระค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นได้ ในบทความนี้ขอนำเสนอกรณีที่เป็นตัวอย่างของ PUBS รวมถึงสาเหตุและกลไกในการเกิดกลุ่มอาการดังกล่าวไปจนถึงกลยุทธ์ในการจัดการที่มีอยู่ในปัจจุบัน
บทนำ
PUBS เป็นอาการทางคลินิกที่พบไม่บ่อยและโดยทั่วไปมักไม่เป็นอันตราย ปัสสาวะในถุงปัสสาวะของผู้ป่วยจะเปลี่ยนเป็นสีม่วง [1] ซึ่งมีสาเหตุมาจากการมีแบคทีเรียในปัสสาวะ (bacteriuria) โดยที่ผู้ป่วยอาจมีอาการของการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infections; UTI) หรือไม่ก็ได้ เชื้อแบคทีเรียเหล่านี้จะสร้างเอนไซม์ที่กระตุ้นการสร้าง metabolites ที่มีสีน้ำเงินและสีแดง เมื่อรวมกันจึงทำให้มองเห็นสีของปัสสาวะเป็นสีม่วง [2] กรณีศึกษาต่อไปนี้คือ PUBS ที่พบในผู้ป่วยสูงอายุที่มีประวัติการใส่สายสวนเป็นเวลานานร่วมกับอาการท้องผูก
กรณีศึกษา
- ประวัติของผู้ป่วย
ผู้ป่วยหญิงอายุ 79 ปีเข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาลด้วยประวัติดังนี้- ปัสสาวะไม่ออก (urinary retention) ต้องใส่สายสวนปัสสาวะมาเป็นเวลานาน
- Recurrent UTIs
- Hypertension
- เป็น stroke มาก่อนหน้านี้ ทำให้มีอาการพูดไม่ชัด (dysarthria) และภาวะสมองเสื่อม
- อาการที่พบ
- ญาติพาผู้ป่วยมาโรงพยาบาลเนื่องจากสังเกตว่าผู้ป่วยมี mental status เปลี่ยนไป
- ผู้ป่วยให้ข้อมูลได้บ้างแต่ดูสับสน ได้ข้อมูลเพิ่มเติมจากญาติ
- ลำดับเหตุการณ์ที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการ
- 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ญาติสังเกตเห็นสีปัสสาวะเปลี่ยนแปลงไป
- หลังจากนั้นผู้ป่วยก็ดูสับสนขึ้นเรื่อย ๆ
- ผู้ป่วยรู้สึกผิดปกติที่ท้องส่วนล่าง
- ความเป็นอยู่ในปัจจุบัน
- ผู้ป่วยอาศัยอยู่ที่บ้านกับครอบครัว
- เดินไม่ได้ ต้องใช้รถเข็นเป็นหลัก
- ใส่สายสวนปัสสาวะมานานแล้ว มีประวัติเป็น stroke และกระเพาะปัสสาวะทำงานผิดปกติจากระบบประสาท (neurogenic bladder)
- Physical Examination
- ผอม สับสน ไม่มี acute distress
- Dry mucous membranes
- Active bowel sounds
- Tenderness to deep palpation of the lower abdomen.
- แขนขาซีกซ้ายอ่อนแรง
- ปัสสาวะในถุงเก็บปัสสาวะมีสีม่วงดังรูปที่ 1
- Laboratory Findings
- Significant normocytic anemia, hemoglobin 11 mg/dL
- Urinalysis พบปัสสาวะสีขุ่น ผล positive ต่อ nitrites และ leukocyte esterase, white blood cell >100 cell/HPF
- Imaging
- CT scan ในช่องท้องและอุ้งเชิงกรานพบ fluid-filled loops of the small bowel, borderline dilated บ่งชี้ถึงการอุดตันของลำไส้เล็กหรือเฉพาะในลำไส้เล็กส่วนต้น
รูปที่ 1: ถุงเก็บปัสสาวะของผู้ป่วยตอนที่ญาติพามาที่แผนกฉุกเฉินที่ภายในมีปัสสาวะสีม่วง
- CT scan ในช่องท้องและอุ้งเชิงกรานพบ fluid-filled loops of the small bowel, borderline dilated บ่งชี้ถึงการอุดตันของลำไส้เล็กหรือเฉพาะในลำไส้เล็กส่วนต้น
- การรักษาในขั้นต้น
- จากผล urine culture ก่อนหน้านี้ แพทย์จึงเริ่มให้การรักษาด้วย ceftriaxone เป็น empiric antibiotic
- เปลี่ยนถุงเก็บปัสสาวะใหม่
- ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและเริ่ม aggressive bowel regimen
- ผลการรักษา
- ใน 24 ชั่วโมงแรกพบ significant improvement in mentation
- ใน 48 ชั่วโมงหลังเริ่มการรักษา กลับสู่ภาวะ baseline mentation
- สีปัสสาวะเปลี่ยนกลับเป็นสีเหลืองตามปกติ
- Bowel movement เพิ่มขึ้นร่วมกับมี toleration of oral nutrition intake
- Microbiological Findings: Urine culture positive ต่อ Proteus mirabilis และ Escherichia coli
- Antibiotic: ปรับ antibiotic ตามผล culture เพื่อรักษา complicated UTIs
- Discharge: แพทย์อนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้และนัดมาติดตามอาการต่อที่แผนกผู้ป่วยนอก
อภิปราย
โดยปกติแล้ว PUBS ที่เกิดจาก bacterial colonization ในทางเดินปัสสาวะของผู้ป่วยที่ต้องใส่สายสวนปัสสาวะเป็นเวลานานนั้นมักไม่เป็นอันตราย [1] สีม่วงที่เกิดขึ้นเป็นผลมาจากการรวมกันของ metabolites 2 ชนิดที่แบคทีเรียสร้างขึ้นในปัสสาวะที่มีสีแดงและสีน้ำเงิน [2] สารทั้ง 2 ชนิดนี้เป็น metabolites ของ tryptophan ในทางเดินอาหาร ดังแสดงในรูปที่ 2 โดย tryptophan จะผ่านกระบวนการ metabolic conversion ในทางเดินอาหารก่อนที่จะถูก metabolized ในตับจนเกิดเป็น indoxyl sulfate จากนั้น indoxyl sulfate จะถูก metabolized กลายเป็น indoxyl โดยเอนไซม์ phosphatase และ sulphatase ที่สร้างโดยเชื้อแบคทีเรียสาเหตุ สาร indoxyl นี้จะเปลี่ยนเป็นสีแดง (indirubin) และสีน้ำเงิน (indigo) ในสภาวะที่ปัสสาวะมีความเป็นด่างหรือมีภาวะ dehydration [3]
![](https://d3jd234qd1wf8n.cloudfront.net/fit-in/1024x1024/journals/editor/file-ac54c1063e771ab5df439c747ba7c507.png)
รูปที่ 2: แสดงการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีที่เป็นสาเหตุของการเกิด PUBS
PUBS สัมพันธ์กับแบคทีเรียที่ทำให้ปัสสาวะเป็นด่าง ได้แก่ Providencia, Klebsiella, Proteus, และ Enterobacteriaceae [4] อย่างไรก็ดีการที่ปัสสาวะเป็นสีม่วงไม่ได้บ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะเสมอไป เพราะอาจเป็นเพียงผลจาก bacterial colonization อย่างเดียวก็ได้ แม้ในกรณีที่เป็น asymptomatic bacteriuria การแยกว่า PUBS ที่เกิดขึ้นนั้นเป็นการติดเชื้อหรือไม่เป็นเรื่องที่ท้าทาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเกิดในผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อม ใส่สายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน และมีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เช่น เคลื่อนไหวไม่ได้ ท้องผูก และเป็นโรคไตเรื้อรัง [5,6]
อาจยังไม่จำเป็นต้องให้การรักษาหากผู้ป่วยมี PUBS เพียงอย่างเดียว เนื่องจากเป็นกลุ่มอาการที่ไม่มีอันตรายร้ายแรงและสีปัสสาวะจะกลับคืนเป็นปกติได้เองหรือการใช้ antibiotic เพื่อทำให้ปัสสาวะมีความเป็นกรดมากขึ้น [7] แต่หากมีอาการแสดงอื่น ๆ ร่วมด้วยควรให้การรักษาด้วย antibiotic ที่เป็นไปตามผล culture ต่อไป การเข้าใจต่อความไวของเชื้อต่อ antibiotic มีความสำคัญเป็นอย่างมาก เนื่องจากเชื้อมักดื้อต่อยา antibiotic หลายชนิดจากการใส่สายสวนปัสสาวะติดต่อกันเป็นเวลานานและมีโอกาสในการกลับเป็นซ้ำค่อนข้างสูง [8]
การป้องกันถือเป็นแนวทางหลักในการจัดการกับ PUBS โดยควรลดระยะเวลาในการใส่สายสวนให้สั้นที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ และหมั่นขจัดสิ่งอุดตันในสายสวนปัสสาวะเพื่อช่วยลดความเสี่ยงในการติดเชื้อโดยทำให้ปัสสาวะไหลผ่านท่อสวนปัสสาวะได้ดี [9] 2 มาตรการหลักที่แนะนำเพื่อหลีกเลี่ยงการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะและ PUBS จึงเป็นการหลีกเลี่ยงการใช้สายสวนเป็นเวลานานและการเปลี่ยนสายสวนเป็นประจำ
สรุป
PUBS พบได้ไม่บ่อยและไม่เป็นอันตราย เกิดจากแบคทีเรียในสายสวนปัสสาวะในผู้ที่ต้องใส่สายสวนในระยะยาว แท้จริงแล้วเป็นการส่งสัญญาณว่ามีแบคทีเรียเติบโตในทางเดินปัสสาวะมากเกินไป แต่อาจจะเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อหรือไม่ก็ได้ การรักษา PUBS ด้วย antibiotic จะพิจารณาในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการในระบบทางเดินปัสสาวะเท่านั้น ซึ่งในกรณีนี้ควรมีการตรวจยืนยันด้วย urine analysis และ culture ด้วย เพื่อให้การรักษาที่เหมาะสมและเฉพาะเจาะจงต่อความไวของเชื้อต่อยาต่อไป
เอกสารอ้างอิง
- Vallejo-Manzur F, Mireles-Cabodevila E, Varon J: Purple urine bag syndrome. Am J Emerg Med. 2005, 23:521-4. 10.1016/j.ajem.2004.10.006.
- Kumar R, Devi K, Kataria D, Kumar J, Ahmad I: Purple urine bag syndrome: an unusual presentation of urinary tract infection. Cureus. 2021, 13: e16319. 10.7759/cureus.16319
- Popoola M, Hillier M: Purple urine bag syndrome as the primary presenting feature of a urinary tract infection. Cureus. 2022, 14: e23970. 10.7759/cureus.23970
- Shaeriya F, Al Remawy R, Makhdoom A, Alghamdi A, M Shaheen FA: Purple urine bag syndrome. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2021, 32:530-1. 10.4103/1319-2442.335466
- Kalsi DS, Ward J, Lee R, Handa A: Purple urine bag syndrome: a rare spot diagnosis. Dis Markers. 2017, 2017:9131872. 10.1155/2017/9131872
- Yang CJ, Lu PL, Chen TC, Tasi YM, Lien CT, Chong IW, Huang MS: Chronic kidney disease is a potential risk factor for the development of purple urine bag syndrome. J Am Geriatr Soc. 2009, 57:1937-8. 10.1111/j.1532-5415.2009. 02445.x
- Lee J: Images in clinical medicine. Purple urine. N Engl J Med. 2007, 357: e14. 10.1056/NEJMicm061573
- Sabir N, Ikram A, Zaman G, Satti L, Gardezi A, Ahmed A, Ahmed P: Bacterial biofilm-based catheter-associated urinary tract infections: causative pathogens and antibiotic resistance. Am J Infect Control. 2017, 45:1101-5. 10.1016/j.ajic.2017.05.009
- Amoozgar B, Garala P, Velmahos VN, Rebba B, Sen S: Unilateral purple urine bag syndrome in an elderly man with nephrostomy. Cureus. 2019, 11: e5435. 10.7759/cureus.5435