ทำความเข้าใจกลุ่มอาการปัสสาวะในถุงมีสีม่วง: สภาวะทางการแพทย์ที่พบได้ไม่บ่อย

กลุ่มอาการปัสสาวะในถุงมีสีม่วงหรือ Purple pee หรือ purple urine bag syndrome (PUBS) มักพบได้ไม่บ่อยนัก แต่ก็สร้างความกังวลให้กับบุคลากรทางการแพทย์และตัวผู้ป่วยเองอยู่ไม่น้อย สีของปัสสาวะในถุงที่เปลี่ยนไปที่สามารถสังเกตเห็นได้อย่างชัดเจนมักพบร่วมกับอาการแสดงอื่น ๆ จึงทำให้การจัดการกับสภาวะดังกล่าวเกิดขึ้นได้อย่างทันท่วงที แต่อย่างไรก็ดีหากแพทย์ขาดความรู้ความเข้าใจในการจัดการที่ถูกต้องก็อาจทำให้ผู้ป่วยเกิดอันตรายหรืออาจนำไปสู่การแทรกแซงที่ไม่จำเป็น รวมถึงความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยอื่น ๆ และภาระค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นได้ ในบทความนี้ขอนำเสนอกรณีที่เป็นตัวอย่างของ PUBS รวมถึงสาเหตุและกลไกในการเกิดกลุ่มอาการดังกล่าวไปจนถึงกลยุทธ์ในการจัดการที่มีอยู่ในปัจจุบัน

บทนำ

PUBS เป็นอาการทางคลินิกที่พบไม่บ่อยและโดยทั่วไปมักไม่เป็นอันตราย ปัสสาวะในถุงปัสสาวะของผู้ป่วยจะเปลี่ยนเป็นสีม่วง ^[1] ซึ่งมีสาเหตุมาจากการมีแบคทีเรียในปัสสาวะ (bacteriuria) โดยที่ผู้ป่วยอาจมีอาการของการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infections; UTI) หรือไม่ก็ได้ เชื้อแบคทีเรียเหล่านี้จะสร้างเอนไซม์ที่กระตุ้นการสร้าง metabolites ที่มีสีน้ำเงินและสีแดง เมื่อรวมกันจึงทำให้มองเห็นสีของปัสสาวะเป็นสีม่วง ^[2] กรณีศึกษาต่อไปนี้คือ PUBS ที่พบในผู้ป่วยสูงอายุที่มีประวัติการใส่สายสวนเป็นเวลานานร่วมกับอาการท้องผูก

กรณีศึกษา

1. ประวัติของผู้ป่วย
   ผู้ป่วยหญิงอายุ 79 ปีเข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาลด้วยประวัติดังนี้
   • ปัสสาวะไม่ออก (urinary retention) ต้องใส่สายสวนปัสสาวะมาเป็นเวลานาน
   • Recurrent UTIs
   • Hypertension
   • เป็น stroke มาก่อนหน้านี้ ทำให้มีอาการพูดไม่ชัด (dysarthria) และภาวะสมองเสื่อม
2. อาการที่พบ
   • ญาติพาผู้ป่วยมาโรงพยาบาลเนื่องจากสังเกตว่าผู้ป่วยมี mental status เปลี่ยนไป
   • ผู้ป่วยให้ข้อมูลได้บ้างแต่ดูสับสน ได้ข้อมูลเพิ่มเติมจากญาติ
3. ลำดับเหตุการณ์ที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการ
   • 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ญาติสังเกตเห็นสีปัสสาวะเปลี่ยนแปลงไป
   • หลังจากนั้นผู้ป่วยก็ดูสับสนขึ้นเรื่อย ๆ
   • ผู้ป่วยรู้สึกผิดปกติที่ท้องส่วนล่าง
4. ความเป็นอยู่ในปัจจุบัน
   • ผู้ป่วยอาศัยอยู่ที่บ้านกับครอบครัว
   • เดินไม่ได้ ต้องใช้รถเข็นเป็นหลัก
   • ใส่สายสวนปัสสาวะมานานแล้ว มีประวัติเป็น stroke และกระเพาะปัสสาวะทำงานผิดปกติจากระบบประสาท (neurogenic bladder)
5. Physical Examination
   • ผอม สับสน ไม่มี acute distress
   • Dry mucous membranes
   • Active bowel sounds
   • Tenderness to deep palpation of the lower abdomen.
   • แขนขาซีกซ้ายอ่อนแรง
   • ปัสสาวะในถุงเก็บปัสสาวะมีสีม่วงดังรูปที่ 1
6. Laboratory Findings
   • Significant normocytic anemia, hemoglobin 11 mg/dL
   • Urinalysis พบปัสสาวะสีขุ่น ผล positive ต่อ nitrites และ leukocyte esterase, white blood cell >100 cell/HPF
7. Imaging
   • CT scan ในช่องท้องและอุ้งเชิงกรานพบ fluid-filled loops of the small bowel, borderline dilated บ่งชี้ถึงการอุดตันของลำไส้เล็กหรือเฉพาะในลำไส้เล็กส่วนต้น
     
     
     ^{รูปที่ 1: ถุงเก็บปัสสาวะของผู้ป่วยตอนที่ญาติพามาที่แผนกฉุกเฉินที่ภายในมีปัสสาวะสีม่วง}
8. การรักษาในขั้นต้น
   • จากผล urine culture ก่อนหน้านี้ แพทย์จึงเริ่มให้การรักษาด้วย ceftriaxone เป็น empiric antibiotic
   • เปลี่ยนถุงเก็บปัสสาวะใหม่
   • ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและเริ่ม aggressive bowel regimen
9. ผลการรักษา
   • ใน 24 ชั่วโมงแรกพบ significant improvement in mentation
   • ใน 48 ชั่วโมงหลังเริ่มการรักษา กลับสู่ภาวะ baseline mentation
   • สีปัสสาวะเปลี่ยนกลับเป็นสีเหลืองตามปกติ
   • Bowel movement เพิ่มขึ้นร่วมกับมี toleration of oral nutrition intake
10. Microbiological Findings: Urine culture positive ต่อ Proteus mirabilis และ Escherichia coli
11. Antibiotic: ปรับ antibiotic ตามผล culture เพื่อรักษา complicated UTIs
12. Discharge: แพทย์อนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้และนัดมาติดตามอาการต่อที่แผนกผู้ป่วยนอก

อภิปราย

โดยปกติแล้ว PUBS ที่เกิดจาก bacterial colonization ในทางเดินปัสสาวะของผู้ป่วยที่ต้องใส่สายสวนปัสสาวะเป็นเวลานานนั้นมักไม่เป็นอันตราย ^[1] สีม่วงที่เกิดขึ้นเป็นผลมาจากการรวมกันของ metabolites 2 ชนิดที่แบคทีเรียสร้างขึ้นในปัสสาวะที่มีสีแดงและสีน้ำเงิน ^[2] สารทั้ง 2 ชนิดนี้เป็น metabolites ของ tryptophan ในทางเดินอาหาร ดังแสดงในรูปที่ 2 โดย tryptophan จะผ่านกระบวนการ metabolic conversion ในทางเดินอาหารก่อนที่จะถูก metabolized ในตับจนเกิดเป็น indoxyl sulfate จากนั้น indoxyl sulfate จะถูก metabolized กลายเป็น indoxyl โดยเอนไซม์ phosphatase และ sulphatase ที่สร้างโดยเชื้อแบคทีเรียสาเหตุ สาร indoxyl นี้จะเปลี่ยนเป็นสีแดง (indirubin) และสีน้ำเงิน (indigo) ในสภาวะที่ปัสสาวะมีความเป็นด่างหรือมีภาวะ dehydration  ^[3]

^{รูปที่ 2: แสดงการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีที่เป็นสาเหตุของการเกิด PUBS}

PUBS สัมพันธ์กับแบคทีเรียที่ทำให้ปัสสาวะเป็นด่าง ได้แก่ Providencia, Klebsiella, Proteus, และ Enterobacteriaceae ^[4] อย่างไรก็ดีการที่ปัสสาวะเป็นสีม่วงไม่ได้บ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะเสมอไป เพราะอาจเป็นเพียงผลจาก bacterial colonization อย่างเดียวก็ได้ แม้ในกรณีที่เป็น asymptomatic bacteriuria การแยกว่า PUBS ที่เกิดขึ้นนั้นเป็นการติดเชื้อหรือไม่เป็นเรื่องที่ท้าทาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเกิดในผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อม ใส่สายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน และมีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เช่น เคลื่อนไหวไม่ได้ ท้องผูก และเป็นโรคไตเรื้อรัง ^[5,6]

อาจยังไม่จำเป็นต้องให้การรักษาหากผู้ป่วยมี PUBS เพียงอย่างเดียว เนื่องจากเป็นกลุ่มอาการที่ไม่มีอันตรายร้ายแรงและสีปัสสาวะจะกลับคืนเป็นปกติได้เองหรือการใช้ antibiotic เพื่อทำให้ปัสสาวะมีความเป็นกรดมากขึ้น ^[7] แต่หากมีอาการแสดงอื่น ๆ ร่วมด้วยควรให้การรักษาด้วย antibiotic ที่เป็นไปตามผล culture ต่อไป การเข้าใจต่อความไวของเชื้อต่อ antibiotic มีความสำคัญเป็นอย่างมาก เนื่องจากเชื้อมักดื้อต่อยา antibiotic หลายชนิดจากการใส่สายสวนปัสสาวะติดต่อกันเป็นเวลานานและมีโอกาสในการกลับเป็นซ้ำค่อนข้างสูง ^[8]

การป้องกันถือเป็นแนวทางหลักในการจัดการกับ PUBS โดยควรลดระยะเวลาในการใส่สายสวนให้สั้นที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ และหมั่นขจัดสิ่งอุดตันในสายสวนปัสสาวะเพื่อช่วยลดความเสี่ยงในการติดเชื้อโดยทำให้ปัสสาวะไหลผ่านท่อสวนปัสสาวะได้ดี ^[9] 2 มาตรการหลักที่แนะนำเพื่อหลีกเลี่ยงการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะและ PUBS จึงเป็นการหลีกเลี่ยงการใช้สายสวนเป็นเวลานานและการเปลี่ยนสายสวนเป็นประจำ

สรุป

PUBS พบได้ไม่บ่อยและไม่เป็นอันตราย เกิดจากแบคทีเรียในสายสวนปัสสาวะในผู้ที่ต้องใส่สายสวนในระยะยาว แท้จริงแล้วเป็นการส่งสัญญาณว่ามีแบคทีเรียเติบโตในทางเดินปัสสาวะมากเกินไป แต่อาจจะเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อหรือไม่ก็ได้ การรักษา PUBS ด้วย antibiotic จะพิจารณาในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการในระบบทางเดินปัสสาวะเท่านั้น ซึ่งในกรณีนี้ควรมีการตรวจยืนยันด้วย urine analysis และ culture ด้วย เพื่อให้การรักษาที่เหมาะสมและเฉพาะเจาะจงต่อความไวของเชื้อต่อยาต่อไป

---

เอกสารอ้างอิง

1. Vallejo-Manzur F, Mireles-Cabodevila E, Varon J: Purple urine bag syndrome. Am J Emerg Med. 2005, 23:521-4. 10.1016/j.ajem.2004.10.006.
2. Kumar R, Devi K, Kataria D, Kumar J, Ahmad I: Purple urine bag syndrome: an unusual presentation of urinary tract infection. Cureus. 2021, 13: e16319. 10.7759/cureus.16319
3. Popoola M, Hillier M: Purple urine bag syndrome as the primary presenting feature of a urinary tract infection. Cureus. 2022, 14: e23970. 10.7759/cureus.23970
4. Shaeriya F, Al Remawy R, Makhdoom A, Alghamdi A, M Shaheen FA: Purple urine bag syndrome. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2021, 32:530-1. 10.4103/1319-2442.335466
5. Kalsi DS, Ward J, Lee R, Handa A: Purple urine bag syndrome: a rare spot diagnosis. Dis Markers. 2017, 2017:9131872. 10.1155/2017/9131872
6. Yang CJ, Lu PL, Chen TC, Tasi YM, Lien CT, Chong IW, Huang MS: Chronic kidney disease is a potential risk factor for the development of purple urine bag syndrome. J Am Geriatr Soc. 2009, 57:1937-8. 10.1111/j.1532-5415.2009. 02445.x
7. Lee J: Images in clinical medicine. Purple urine. N Engl J Med. 2007, 357: e14. 10.1056/NEJMicm061573
8. Sabir N, Ikram A, Zaman G, Satti L, Gardezi A, Ahmed A, Ahmed P: Bacterial biofilm-based catheter-associated urinary tract infections: causative pathogens and antibiotic resistance. Am J Infect Control. 2017, 45:1101-5. 10.1016/j.ajic.2017.05.009
9. Amoozgar B, Garala P, Velmahos VN, Rebba B, Sen S: Unilateral purple urine bag syndrome in an elderly man with nephrostomy. Cureus. 2019, 11: e5435. 10.7759/cureus.5435