MỞ ĐẦU
Sốc nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh, được định nghĩa là sốc nhiễm khuẩn trong vòng 28 ngày đầu đời. Tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh là 11 – 19%. Sốc nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh có thể được phân loại thành sốc nhiễm khuẩn khởi phát sớm (EOS), xảy ra trong vòng 7 ngày đầu đời và nhóm sốc nhiễm khuẩn khởi phát muộn (LOS), xảy ra sau khi trẻ được 7 ngày tuổi. Tỷ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn khởi phát sớm là 3%.
YẾU TỐ NGUY CƠ
Yếu tố nguy cơ bị sốc nhiễm khuẩn khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh bao gồm:
- Người mẹ nhiễm Streptococcus nhóm B mà không được điều trị đầy đủ
- Nhiễm trùng màng ối
- Thân nhiệt của người mẹ > 38◦C
- Vỡ màng ối > 18 giờ
- Sinh non
VI SINH VẬT GÂY SỐC NHIỄM KHUẨN KHỞI PHÁT SỚM THƯỜNG GẶP
Một số vi sinh vật gây sốc nhiễm khuẩn khởi phát sớm thường gặp được liệt kê trong hình 1.
Hình 1. Các vi sinh vật gây bệnh thường gặp, cơ chế gây bệnh và biện pháp điều trị tương ứng
Streptococcus nhóm B (GBS)
GBS, còn được biết đếnlà Streptococcus agalactiae, là một vi khuẩn gram dương. Trẻ thường phơi nhiễm với GBS từ đường niệu của người mẹ. Nguy cơ nhiễm GBS phụ thuộc vào mật độ của GBS của người mẹ. Nguy cơ này có thể được kiểm soát nhờ dự phòng (intrapartum prophylaxis), do vậy, làm giảm nguy cơ lây nhiễm cho trẻ sơ sinh. Sốc nhiễm khuẩn khởi phát sớm do GBS thường biểu hiện trong vòng 24 giờ sau sinh ở 85% trường hợp. Biểu hiện lâm sàng thường gặp là suy hô hấp, khó thở, viêm phổi. Trong khi đó, sốc nhiễm khuẩn khởi phát muộn do GBS thường có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não. Nếu trẻ được chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn do GBS, nên khởi phát điều trị với penicillin và aminoglycosides.
Escherichia coli
Mặc dù E. coli là vi khuẩn gram âm, thường khu trú ở đường tiêu hóa dưới, nhũ nhi vẫn có thể bị phơi nhiễm với E. coli trong quá trình sinh nở vì đường âm đạo cũng thường có E. coli khu trú. Một số biểu hiện nhiễm khuẩn bao gồm: thân nhiệt không ổn định, suy hô hấp, khó thở, ngủ lịm và jaundice. KI capsular antigen là tác nhân thường gặp dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não ở các trường hợp sốc nhiễm khuẩn khởi phát sớm do E. coli. Nhiều trường hợp sốc nhiễm khuẩn khởi phát sớm do E. coli đề kháng ampicillin nhưng nhạy với gentamicin. Do vậy, ở những địa phương có tỷ lệ đề kháng ampicillin còn thấp, liệu pháp điều trị đầu tay là ampicillin và gentamicin. Nhưng đối với những địa phương có tỷ lệ đề kháng ampicillin cao, carbapenem nên là lựa chọn được cân nhắc.
Viridans Streptococci
Mặc dù nhũ nhi nhiễm viridans Streptococci trong quá trình sinh và biểu hiện bệnh cũng tương tự như những trường hợp sốc nhiễm khuẩn khởi phát sớm do các tác nhân gây bệnh khác. Tuy nhiên, có tới 26% trường hợp nhũ nhi nhiễm viridans Streptococci không có biểu hiện triệu chứng. Do vậy, kết quả cấy máu dương tính là một phần quan trọng và trẻ nên được điều trị bằng aminoglycoside và beta-lactam hoặc aminoglycoside và vancomycin (lựa chọn đầu tay).
Listeria monocytogenes
Mặc dù sốc nhiễm khuẩn khởi phát sớm do Listeria không phổ biến như những tác nhân gây bệnh khác, nhưng tỷ lệ tử vong lại rất cao (56%). Sự lây nhiễm thường xảy ra do thực phẩm bị nhiễm Listeria được mẹ tiêu thụ. Nhũ nhi bị nhiễm hoặc qua nhau thai hoặc qua nước ối. Đa số những người mẹ có con bị sốc nhiễm khuẩn khởi phát sớm do nhiễm Listeria thường có biểu hiện giả cúm trước khi sinh. Đặc điểm của sốc nhiễm khuẩn khởi phát sớm do Listeria bao gồm nước ối nhuộm phân su, khó thở, suy hô hấp và granulomatosis infantisepticum. Biểu hiện xuất hiện muộn hơn là hồng ban đa dạng với những nốt sẩn bợt màu, thường liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn nghiêm trọng. Điều trị đầu tay là ampicillin và gentamycin.
Coagulase-Negative Staphylococci
Vi sinh vật gây nhiễm khuẩn trên người thường gặp nhất của nhóm này là Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, và Staphylococcus saprophyticus. Với những nhũ nhi bị nhiễm khuẩn trong 2 – 4 ngày tuổi, kết quả cấy máu dương tính với những tác nhân này thường là do mẫu bệnh phẩm bị tạp nhiễm. Tuy nhiên, kết quả này cũng có thể là dương tính thật, những trường hợp này thường bị sốc nhiễm khuẩn khởi phát muộn. Tình trạng này thường gặp ở trẻ thiếu cân khi sinh, sinh thiếu tháng và trẻ được chăm sóc ở đơn vị chăm sóc tích cực dành cho trẻ sơ sinh. Coagulase-Negative Staphylococci có khả năng khu trú ở các bề mặt của các vật chất bằng nhựa, việc đặt catheter có thể làm tăng nguy cơ nhiễm coagulase-Negative Staphylococci ở trẻ. Biểu hiện thường gặp nhất của sốc nhiễm khuẩn do coagulase-Negative Staphylococci là nhiễm khuẩn huyết. Có hơn 90% loài coagulase-Negative Staphylococci kháng methicillin, do vậy nên cân nhắc vancomycin khi điều trị bằng kháng sinh.
Herpes Simplex Virus (HSV)
Nguy cơ nhiễm HSV ở trẻ cao nhất nếu người mẹ bị nhiễm HSV nguyên phát ở đường niệu dục. Nữ giới có tiền sử nhiễm herpes sinh dục nên được điều trị bằng liệu pháp kháng virus vào tuần thai thứ 36 để làm giảm nguy cơ lây nhiễm cho trẻ. Tuy nhiên, kể cả khi người mẹ không có tiền sử nhiễm HSV cũng không loại trừ được nguy cơ nhiễm HSV ở trẻ. Nhiễm HSV ở trẻ thường được biểu hiện qua nhiễm trùng lan tỏa (25%), nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (30%) và nhiễm trùng ở da, mắt và/hoặc miệng (45%). Triệu chứng nhiễm HSV thường gặp ở trẻ là sốt, nổi mụn nước và động kinh. Để đánh giá tình trạng nhiễm HSV, nên thu thập mẫu phết bề mặt, dịch não tủy và mẫu máu để làm PCR. Acyclovir là lựa chọn phù hợp để điều trị nhiễm HSV ở trẻ sơ sinh.
Enterovirus
Nhiễm enterovirus thường có những biểu hiện khởi phát như khó chịu, biếng ăn, sốt, ngủ lịm, suy hô hấp thường hiếm gặp. Chẩn đoán có thể được tiến hành bằng test PCR với mẫu bệnh phẩm thu được từ đường mũi-hầu, phân, máu, nước tiểu hoặc dịch não tủy. Mặc dù không có liệu pháp điều trị đặc trưng cho sốc nhiễm khuẩn do enterovirus, immunoglobulin đường tiêm tĩnh mạch đã được sử dụng cho một số trường hợp.
COVID-19
Đa số trường hợp nhiễm COVID-19 được báo cáo thường xảy ra ở trẻ > 7 ngày tuổi. Vì chưa có liệu pháp điều trị được chấp thuận cho nhũ nhi nhiễm COVID-19, nên chăm sóc hỗ trợ được khuyến nghị.
KIỂM SOÁT
Khi đánh giá trẻ sơ sinh bị sốc nhiễm khuẩn khởi phát sớm, một số tác nhân của người mẹ nên được kết hợp để đánh giá nguy cơ cho trẻ sơ sinh, chẳng hạn như nhiễm GBS, nhiễm trùng màng ối, thời gian vỡ màng ối kéo dài và sinh non. Điều trị nhiễm trùng màng ối nhanh chóng và kháng sinh dự phòng có thể làm giảm nguy cơ lây nhiễm cho trẻ sơ sinh. Biểu hiện của trẻ sơ sinh khi chào đời và những tiến triển trong 12 – 24 giờ kế tiếp là những yếu tố dự đoán cho tình trạng sốc nhiễm khuẩn khởi phát sớm. Các biểu hiện như tăng nhịp thở, tăng nhịp tim, thân nhiệt không ổn định, suy hô hấp và nhu cầu được hỗ trợ kiểm soát huyết áp đều là những dấu hiệu cho thấy nguy cơ nhiễm trùng.
Nhiều cách tiếp cận khác nhau đã được đưa ra để quyết định liệu cấy máu hoặc điều trị bằng kháng sinh kinh nghiệm có cần thiết. Có thể tiếp cận điều trị theo chiến lược trì hoãn điều trị ở những trẻ không biểu hiện triệu chứng có mẹ bị nhiễm trùng màng ối, thăm khám lâm sàng thường xuyên và kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn trong 36 – 48 giờ, chỉ cấy máu và bắt đầu điều trị bằng kháng sinh nếu trạng thái lâm sàng của trẻ bắt đầu thay đổi. Chiến lược này có thể hỗ trợ giảm thiểu việc sử dụng kháng sinh ở trẻ sơ sinh.
Công cụ ước tính nguy cơ sốc nhiễm khuẩn khởi phát sớm ở trẻ cũng có thể được sử dụng (hình 2). Công cụ này có thể truy cập qua trang web: https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.org/ Công cụ này đánh giá yếu tố nguy cơ của nhũ nhi và các tình trạng lâm sàng, từ đó đưa ra một số khuyến cáo (chẳng hạn như xét nghiệm máu, cấy máu, điều trị bằng kháng sinh etc). Sử dụng công cụ này có thể làm giảm 66% trường hợp cấy máu và 48% trường hợp sử dụng kháng sinh kinh nghiệm mà không làm tăng biến cố sốc nhiễm khuẩn khởi phát sớm, biến cố tử vong hay tái nhập viện.
Hình 2. Công cụ ước tính nguy cơ sốc nhiễm khuẩn khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh
Nếu kháng sinh được xác định là cần thiết để điều trị cho trẻ, thì tác nhân được khuyến cáo là ampicillin với aminoglycoside. Acyclovir cũng nên được bổ sung nếu nghi nhiễm HSV.
NGUỒN
- Briggs-Steinberg C, Roth P. Early-Onset Sepsis in Newborns. Pediatr Rev. 2023 Jan 1;44(1):14-22. doi: 10.1542/pir.2020-001164. PMID: 36587021.
