Sinh bệnh học và lâm sàng nhiễm trùng tiểu trẻ em

Nhiễm trùng tiểu là một vấn đề lâm sàng thường gặp và quan trọng ở trẻ em. Nhiễm trùng tiểu trên (viêm đài bể thận cấp) có thể dẫn đến sẹo thận, suy thận và bệnh thận giai đoạn cuối. Mặc dù trẻ viêm đài bể thận có khuynh hướng biểu hiện sốt, phân biệt giửa viêm đài bể thận cấp và viêm bàng quang trên lâm sàng thường khó, đặc biệt ở trẻ < 2 tuổi.

1. Dịch tễ học nhiễm trùng tiểu

Tần suất bệnh toàn bộ

Trẻ nhỏ có sốt: tần suất chung khoảng 7%, thay đổi theo tuổi, chủng tộc, giới và tình trạng da quy đầu: trẻ da trắng có tần suất gấp 2 – 4 lần trẻ da đen, trẻ gái có tần suất 2 – 4 lần trẻ trai đã cắt da quy đầu, trẻ gái sốt ≥ 39⁰C có tần suất nhiễm trùng tiểu là 16%.

Trẻ lớn: trẻ 2 – 19 tuổi có các triệu chứng đường tiểu và hoặc sốt, tuần suất nhiễm trùng tiểu là 7.8%.

Vi trùng học

80% các trường hợp nhiễm trùng tiểu ở trẻ em là do E. coli. Các vi trùng Gram âm khác gồm Klebsiella, Proteus, Enterobacter và Citrobacter. Các vi trùng Gram dương gồm Staphylococcus saphrophyticus, Enterococcus và hiếm gặp Staphylococcus aureus. Các nhiễm trùng tiểu do các vi trùng không phải E. coli liên quan với nguy cơ cao sẹo thận.

Siêu vi ( adenovirus, enterovirus, coxackievirus, echovirus ) và nấm ( Candida spp, Aspergillus spp, Cryptococcus neoforman ) là các tác nhân không thường gặp gây nhiễm trùng tiểu trẻ em. Nhiễm trùng tiểu do virus thường giới hạn ở đường tiểu dưới. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm nấm bao gồm tình trạng ức chế miễn dịch, điều trị kháng sinh phổ rộng kéo  dài và đặt thông tiểu.

2. Bệnh sinh nhiễm trùng tiểu

Sự xâm lấn của các tác nhân đường ruột ở vùng quanh niệu đạo là bước khởi đầu của nhiễm trùng tiểu. Tuy nhiên, sự hiện diện của các tác nhân gây bệnh ở niệu đạo là không đủ để gây nhiễm trùng tiểu. Các tác nhân gây bệnh bám vào tế bào biểu mô niệu đạo qua một quá trình chủ động được tạo bởi các thụ thể glycosphingolipid trên bề mặt tế bào biểu mô. Sự bám dính của vi khuẩn sẽ tuyển chọn các thụ thể toll-like, liên quan trong việc nhận diện các dạng protein đi kèm tác nhân gây bệnh. Gắn thụ thể toll-like kích hoạt một đáp ứng cytokine để tạo ra một đáp ứng viêm tại chỗ.

Nhiều yếu tố độc lực hổ trợ vi khuẩn đi lên bàng quang và thận. Các yếu tố độc lực được nghiên cứu tốt nhất ở E. coli là các lông mao trên bề mặc tế bào. Các vi khuẩn có lông có thể gắn hiệu quả vào tế bào biểu mô đường niệu và đi lên thận ngay cả ở trẻ không có trào ngược bàng quang niệu quản. Ở thận, các vi khuẩn tạo ra một đáp ứng viêm mạnh, cuối cùng có thể dẫn đến sẹo thận.

Các yếu tố ký chủ ảnh hưởng đến sự thuận lợi cho nhiễm trùng tiểu ở trẻ em: tuổi nhỏ, hẹp da quy đầu, trẻ nhũ nhi gái, trẻ da trắng, cha mẹ hoặc anh em ruột bị nhiễm trùng tiểu, tắc nghẽn đường tiểu, rối loạn chức năng ruột bàng quang, trào ngược bàng quang niệu quản, hoạt động tình dục, đặt thông bàng quang. Thay đổi các vi khuẩn thường trú bình thường ở quanh niệu đạo thúc đẩy sự bám dính của các vi khuẩn gây bệnh.

Các yếu tố nguy cơ tạo sẹo thận: nhiễm trùng tiểu có sốt tái phát, chậm trể điều trị nhiễm trùng cấp, rối loạn chức năng ruột bàng quang, dị dạng tắt nghẽn đường tiểu và trào ngược bàng quang niệu quản.

3. Các biểu hiện lâm sàng nhiễm trùng tiểu trẻ em

Nhiễm trùng tiểu có thể biểu hiện bằng các triệu chứng và dấu hiệu không chuyên biệt, đặc biệt ở nhũ nhi và trẻ nhỏ.

Trẻ nhỏ

Sốt: có thể là biểu hiện đơn độc của nhiễm trùng tiểu ở trẻ nhủ nhi và trẻ < 2 tuổi. Sốt > 39⁰C kéo dài ≥ 48 giờ mà không có nguyên nhân gây sốt khác, tỷ số nguy cơ nhiễm trùng tiểu là 4. Sốt < 39⁰C với sự hiện diện một nguyên nhân nhiễm trùng khác, tỷ số nguy cơ nhiễm trùng tiểu là 0,37. Sự hiện của một nguyên nhân gây sốt tiềm năng (nhiễm trùng hô hấp trên, viêm tai  giửa cấp, viêm dạ dày ruột cấp) không loại trừ khả năng của nhiễm trùng tiểu. Trong các nghiên cứu về nhiễm trùng tiểu ở trẻ nhỏ nhập khoa cấp cứu vì sốt, tỷ lệ bệnh toàn bộ của nhiễm trùng tiểu ở trẻ có hoặc không có một nguyên nhân tiềm năng gây sốt khác lần lượt là 2 – 3% và 6 – 8%. Cấy nước tiểu ở trẻ nhủ nhi và trẻ nhỏ có sốt mà không có nguyên nhân xác định của sốt có vai trò quan trọng.

Các triệu chứng khác gồm tăng bilirubin trực tiếp, kích thích, bú kém hoặc không tăng trưởng.

Trẻ lớn

Sốt, các triệu chứng đường tiểu (tiểu đau, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt, són tiểu, tiểu máu đại thể) và đau bụng. Sốt lạnh run và đau hông lưng là gợi ý của viêm đài bể thận ở trẻ lớn. Thỉnh thoảng, những trẻ lớn có thể biểu hiện bằng lùn, chậm tăng cân hoặc cao huyết áp thứ phát do sẹo thận từ những đợt nhiễm trùng tiểu không được phát hiện trước đó.

4. Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu trẻ em

Đánh giá lâm sàng nhiễm trùng tiểu

• Bệnh sử: ghi nhận mức độ và khoảng thời gian sốt, các triệu chứng của đường tiểu, đau bụng, đau lưng, khó chịu trên xương mu,nôn ói, các bệnh gần đây và sử dụng thuốc kháng sinh.
• Tiền sử, ghi nhận các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng tiểu: các triệu chứng đường tiểu kéo dài gợi ý rối loạn chức năng bàng quang, táo bón kéo dài, nhiễm trùng tiểu hoặc các đợt sốt không rỏ chẩn đoán trước đó, trào ngược bàng quang niệu đạo, các bất thường thận chẩn đoán trước sanh, tiền sử gia đình nhiễm trùng tiểu hoặc bất thường niệu sinh dục.
• Khám thực thể: ghi nhận nhiệt độ, huyết áp, các thông số phát triển. Khám bụng tìm các điểm nhạy đau, các khối bất thường (cầu bàng quang, thận to do tắt nghẽn  đường tiểu, khối phân), các dị dạng giải phẫu của cơ quan sinh dục ngoài, đánh giá cột sống thắt lưng tìm các dấu hiệu thoát vị tủy màng tủy. Đánh giá các nguyên nhân khác của sốt; một nguyên nhân gây sốt khác làm giảm nguy cơ nhiễm trùng tiểu nhưng không loại trừ nó cùng tồn tại.

Đánh giá cận lâm sàng

Nướu tiểu: thu thập bằng cách lấy nước tiểu sạch giửa dòng ở những trẻ đã được huấn luyện đi tiểu và đặt thông tiểu sạch hoặc chọc hút qua xương mu ở những trẻ nhủ nhi và trẻ chưa được huấn luyện đi tiểu. Không sử dụng túi dán để lấy nước tiểu cấy vì nguy cơ ngoại nhiễm cao. Mẫu nước tiểu nên được xét nghiệm càng sớm càng tốt sau khi lấy để tránh tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả đáng kể.

• Giấy nhúng nước tiểu:
  • Leukocyte esterase: gợi ý nhiễm trùng tiểu. Leukocyte esterase dương có thể hiện diện trong
  • nước tiểu trong các trường hợp khác không phải nhiễm trùng tiểu.
  • Nitrite: dương, trẻ có khả năng nhiễm trùng tiểu. Nitrit có độ đặc hiệu cao với tỷ lệ dương giả thấp. Âm tính giả là thường gặp vì nước tiểu cần tồn tại trong bàng quang ít nhất là 4 giờ để tích tụ đủ tới lượng nitrit có thể phát hiện.
• Soi dưới kính hiển vi:
  • Phương pháp chuẩn: mẫu nước tiểu ly tâm, không nhuộm, phát hiện bạch cầu (≥ 5 bạch cầu / QT40) và vi khuẩn (sự hiện diện bất kỳ vi khuẩn / QT40).
  • Phương pháp gia tăng: nước tiểu không ly tâm, máy đo tế bào máu (hemocytometer), phết nhuộm gram cải thiện độ chính xác của phân tích vi thể nước tiểu. Tiểu BC khi ≥ 10 BC/mm³ và vi khuẩn niệu khi hiện diện bất kỳ vi khuẩn trên 10 quang trường nhúng dầu của phết nhuộm gram.
  • Cấy nước tiểu: cấy nước tiểu định lượng là xét nghiệm chuẩn để chẩn đoán nhiễm trùng tiểu.

Các xét nghiệm khác

Các chất chỉ điểm phản ứng viêm: TPTTBM, VS, CRP, Procalcitonin. Không giúp chẩn đoán phân biệt tin cậy giửa viêm bàng quang và viêm đài bể thận vì độ nhạy và/hoặc độ đặc hiệu thấp. Creatinin máu: trẻ bị nhiễm trùng tiểu nhiều lần và khi nghi ngờ có ảnh hưởng thận.

• Chẩn đoán hình ảnh: xác định các bất thường cấu trúc thận, đặc biệt bệnh thận tắt nghẽn cần phẫu thuật, xác định các yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu tái phát, xác định những bệnh nhân có tổn thương chủ mô thận có nguy cơ cao bị cao huyết áp, tiền sản giật trong thai kỳ.
  • SA thận và bàng quang: xét nghiệm không xâm lấn, đánh giá kích thước và hình dạng của thận, niệu quản đôi hoặc dãn, tồn tại các bất thường giải phẫu lớn, biến chứng của nhiễm trùng tiểu như apxe quanh thận hoặc thận ứ mủ, giúp tiên đoán nguy cơ sẹo thận.
  • Chỉ định: trẻ ≤ 2 tuổi với nhiễm trùng tiểu có sốt lần đầu, nhiễm trùng tiểu có sốt tái phát, trẻ nhiễm trùng tiểu có bệnh sử gia đình có bệnh thận hoặc niệu, chậm phát triển hoặc cao HA, trẻ không đáp ứng với điều trị kháng sinh thích hợp.
• Chụp bàng quang niệu đạo trong khi tiểu (VCUG): đánh giá các sang thương bàng quang, van niệu đạo sau ở trẻ trai, sự hiện diện và mức độ trào ngược bàng quang niệu quản. Trào ngược bàng quang niệu quản là một yếu tố nguy cơ của sẹo thận, gặp khoảng 25 – 30% trẻ từ 0 – 18 tuổi bị nhiễm trùng tiểu lần đầu.
  • Chỉ định:
  • Trẻ bất kỳ tuổi nào có ≥ 2 lần nhiễm trùng tiểu có sốt
  • Trẻ bất kỳ tuổi nào với nhiễm trùng tiểu lần đầu có sốt và: bất kỳ bất thường trên SA thận hoặc kết hợp sốt > 39⁰C và tác nhân gây bệnh khác E.coli hoặc chậm phát triển hoặc có cao Huyết áp.
  • VCUG có thể thực hiện sớm ngay khi bệnh nhân không triệu chứng. Thực hiện sớm không làm tăng giả tỷ lệ phát hiện trào ngược và có thể tránh được việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở trẻ không có trào ngược.
• Xạ hình thận: Xạ hình thận với DMSA phát hiện các vùng giảm bắt phóng xạ ở thận do viêm đài bể thận cấp hoặc sẹo thận (4 – 6 tháng sau nhiễm trùng tiểu cấp). Trong một phân tích hồi cứu 33 nghiên cứu, 60% trẻ với nhiễm trùng tiểu lần đầu có DMSA phù hợp với viêm đài bể thận cấp trong giai đoạn cấp của bệnh nhưng chỉ 15% có sẹo thận vào lúc theo dõi. DMSA là xét nghiệm mắc tiền, tiếp xúc lượng lớn phóng xạ, nên không chỉ định DMSA để đánh giá thường quy trẻ nhiễm trùng tiểu lần đầu.
  • Chỉ định: thực hiện DMSA 4 – 6 tháng sau nhiễm trùng tiểu cấp:
    • Trẻ < 3 tuổi với nhiễm trùng tiểu không điển hình (bệnh nghiêm trọng, nhiễm trùng huyết, tắt nghẽn dòng nước tiểu, khối bàng quang hoặc bụng, tăng creatinin máu, nhiễm trùng tiểudo các vi trùng khác E.coli,không đáp ứng kháng sinh sau 48 giờ) hoặc nhiễm trùng tiểu tái phát
    • Trẻ ≥ 3 tuổi có nhiễm trùng tiểu tái phát.

Xem thêm nhiều bài viết chuyên sâu tại: https://docquity.app.link/VinmecDr