Phần 1: Xử trí bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn? Những ví dụ thực tế

MỞ ĐẦU

Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (septic shock) cần được điều trị bằng các tác nhân vận mạch để điều chỉnh huyết áp và giải quyết tình trạng nhiễm toan lactic do nhiễm trùng. Có tới 30 – 40% trường hợp sốc nhiễm khuẩn bị tử vong. Bác sĩ cần đưa ra nhiều quyết định điều trị khi kiểm soát bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, bao gồm lựa chọn thuốc vận mạch và các biện pháp điều trị bổ trợ.

Bài viết này hỗ trợ độc giả trả lời cho câu hỏi “làm thế nào” bằng những ví dụ thực tế trong việc đưa ra lựa chọn thuốc vận mạch đầu tay, đưa ra huyết áp đích, đường dùng của thuốc vận mạch, lựa chọn thuốc vận mạch hàng 2 và các thuốc điều trị bổ trợ. Bài viết được chia làm 2 phần, phần 1 giải đáp những thắc mắc về việc lựa chọn các thuốc vận mạch, corticosteroid và các biện pháp điều trị bổ trợ. Phần 2 bàn luận về thời điểm ngưng lên thang thuốc vận mạch, cách xuống thang thuốc vận mạch và xử trí bệnh nhân sốc dai dẳng và khó trị.

VÍ DỤ 1

Bệnh nhân nữ, 65 tuổi tiền căn rung nhĩ nhập khoa cấp cứu do tình trạng sốt và bí tiểu. Huyết áp ban đầu của bệnh nhân là 75/40 mmHg (huyết áp trung bình 52 mmHg), tần số tim 95 nhịp/phút, độ bão hòa oxy máu 92%. Tứ chi ấm và được tưới máu tốt. Bệnh nhân được truyền dịch Ringer’s lactate cho đến khi không còn đáp ứng bù dịch. Huyết áp của bệnh nhân vẫn ở mức thấp (82/45 mmHg). Lactate huyết thanh là 2.5 g/l. Kết quả siêu âm tim thấy chức năng hai tâm thất giảm trung bình và chức năng tâm thu rối loạn mức độ 1 (không thay đổi so với đánh giá trước đó). Sau khi hội chẩn và có sự đồng ý từ bệnh nhân, norepinephrine qua catheter tĩnh mạch ngoại biên được lựa chọn, đồng thời bệnh nhân được chuyển đến khoa chăm sóc tích cực.

Liệu có trường hợp ngoại lệ cho lựa chọn đầu tay norepinephrine?

Trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, lựa chọn đầu tay thay thế cho norepinephrine hiếm khi được đưa ra. Đối với bệnh nhân có nguy cơ/hoặc đã được chẩn đoán mắc rung nhĩ hoặc các tình trạng loạn nhịp trên thất và được cho là kém dung nạp đáp ứng thất nhanh (chẳng hạn như bệnh nhân dự trữ tim kém), vasopressin hoặc phenylephrine được cân nhắc lựa chọn làm thuốc vận mạch khởi đầu thay vì norepinephrine.

Norepinephrine được khuyến cáo là thuốc vận mạch đầu tay trong điều trị sốc nhiễm khuẩn trong hàng thập kỷ. Khuyến cáo này được đưa ra dựa trên kết quả của những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, so sánh giữa norepinephrine (cơ chế chủ vận chủ yếu trên α₁ và đồng thời trên β₁) và các thuốc vận mạch khác với cơ chế hoạt động khác (vasopressin, phenylephrine, dopamine và epinephrine)¹. Có một thử nghiệm cho thấy norepinephrine có nguy cơ gây loạn nhịp thấp hơn so với dopamine², các thử nghiệm khác không cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc kết cục lâm sàng khác giữa norepinephrine và các thuốc vậ mạch khác ngoài dopamine¹. Kể từ đó, các hướng dẫn lâm sàng cho rằng norepinephrine vượt trội hơn dopamine. Nhìn chung, khuyến cáo thuốc vận mạch đầu tay là norepinephrine, tuy nhiên, các tác nhân không chủ vận β₁ (vasopressin hoặc phenylephrine) được cân nhắc lựa chọn thay vì norepinephrine khi nghi sẽ xảy ra các biến bố có hại liên quan đến tác động adrenergic của norepinephrine hoặc nghi sẽ xảy ra tình trạng mất bù lâm sàng. Cơ sở của lựa chọn này được đưa ra dựa trên kết quả của một số nghiên cứu cho thấy khởi đầu điều trị bằng phenylephrine có thể cải thiện nhẹ tần số tim so với norepinephrine ở bệnh nhân sốc nhiểm khuẩn mắc kèm rung nhĩ ³.

Sau khi khởi đầu điều trị bằng norepinephrine, nên đưa ra huyết áp trung bình mục tiêu nào?

Huyết áp trung bình mục tiêu thường được lựa chọn cho đa số bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là 60 – 65 mmHg. Mức huyết áp này được đưa ra dựa trên dữ liệu cho thấy sự tự điều hòa của não bộ giảm đi nhanh chóng khi huyết áp trung bình < 60 mmHg. Những thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy mục tiêu huyết áp trung bình > 65 mmHg ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thể gây hại, làm tăng nguy cơ nhanh nhịp trên thất và có thể gây tử vong^{4, 5}.

Khi nào nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm cho thuốc vận mạch?

Đối với bệnh nhân được khởi đầu điều trị bằng norepinephrine liều thấp (< 15 µg/phút hoặc < 0.3 15 µg/kg/phút), norepinephrine bằng catheter tĩnh mạch ngoại biên thường được lựa chọn, sau đó loại catheter khác có thể được cân nhắc nếu cần thiết. Ở bệnh nhân cần được điều trị bằng epinephrine trong > 24 – 48 giờ nhưng với liều thấp và có huyết động ổn định, chuyển sang truyền bằng midline catheter thường được cân nhắc. Ở bệnh nhân không ổn định dai dẳng hoặc cần điều trị bằng norepinephrine liều cao hơn, bổ sung thuốc vận mạch khác hoặc bổ sung đường truyền khác, nên chuyển qua catheter truyền tĩnh mạch trung tâm.

Việc truyền thuốc vận mạch qua tĩnh mạch ngoại biên có < 5 % nguy cơ thoát mạch nếu truyền trong thời gian < 72 giờ mà không xảy ra tình trạng hoại tử mô hoặc thiếu máu cục bộ ở chi ^{6, 7}. Hơn nữa, truyền thuốc tĩnh mạch qua đường ngoại biên có thể làm giảm thời gian sử dụng thuốc vận mạch so với catheter đường tĩnh mạch trung tâm [8]. Những dữ liệu này đã dẫn đến khuyến cáo yếu trong hướng dẫn Surviving Sepsis Campaign về việc khởi đầu thuốc vận mạch bằng đường ngoại biên để đạt huyết áp mục tiêu thay vì catheter tĩnh mạch trung tâm¹.

Khi nào nên cân nhắc bổ sung thuốc vận mạch thứ hai

Thuốc vận mạch thứ 2 được cân nhắc ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tăng nhu cầu điều trị bằng thuốc vận mạch (thường với liều norepinephrine tiệm cận 15 µg/phút). Nếu mục tiêu truyền không đạt với liều trung bình của thuốc vận mạch khởi đầu, việc quyết định bổ sung thuốc vận mạch khác hoặc tăng liều thuốc vận mạch hiện dùng cần được cân nhắc dựa trên việc cân bằng giữa lợi ích/nguy cơ. Hiện chưa có nhiều bằng chứng trực tiếp hướng dẫn việc bổ sung thuốc vận mạch thứ hai. Ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, hướng dẫn hiện có đưa ra khuyến cáo yếu cho việc bổ sung vasopressin vào phác đồ điều trị với norepinephrine khi liều norepinephrine đạt 0.25 – 0.5 15 µg/kg/phút¹.

Khi không thấy được đáp ứng – liều (sự thay đổi huyết áp và các biến chứng liên quan đến liều norepinephrine), quyết định về việc bổ sung thuốc vận mạch thứ 2 nên được đưa ra dựa trên các cân nhắc thực hành và các bằng chứng gián tiếp. Một số cân nhắc thực hành bao gồm tốc độ cần phải lên thang thuốc vận mạch và sự khả dụng của thuốc vậ mạch thứ 2; lên thang liều thuốc vận mạch khởi đầu ở bệnh nhân mất bù nhanh chóng không nên bị trì hoãn do chờ thuốc vận mạch thứ 2. Tuy nhiên, bác sĩ điều trị nên đưa ra kế hoạch cho việc bổ sung sớm thuốc vận mạch thứ 2 ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có nhu cầu norepinephrine tăng.

Nên lựa chọn thuốc vận mạch thứ 2 nào?

Vasopressin thường là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân cần được bổ sung thuốc vận mạch thứ 2. Việc đưa ra lựa chọn thuốc vận mạch thứ 2 nên dựa trên mục tiêu điều trị. Hướng dẫn điều trị hiện có khuyến nghị vasopressin như là lựa chọn nên được ưu tiên, vì có bằng chứng cho rằng vasopressin làm giảm nhu cầu lọc máu và giảm nguy cơ loạn nhịp⁹. Tuy nhiên, nếu loạn nhịp ít có khả năng xảy ra thì thiếu máu cục bộ ngón là vấn đề cần phải quan tâm, hoặc ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nghĩ một phần do suy giảm cung lượng tim, thì epinephrine là thuốc vận mạch thứ 2 nên được lựa chọn. Tuy nhiên, bằng chứng hỗ trơ epinephrine lại không có nhiều.

Biện pháp điều trị bổ trợ nào nên được cân nhắc nếu tình trạng sốc trở nặng?

Corticosteroid (hydrocortisone đường tiêm tĩnh mạch 50 mg/q6h phối hợp với fludrocortison đường uống 50 µg trong 7 ngày mà không xuống thang) thường đươc lựa chọn cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có nhu cầu lên thang thuốc vận mạch (thường đã được bổ sung thuốc vận mạch thứ 2). Phác đồ điều trị bằng nhiều tác nhân được cân nhắc để cải thiện huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Những tác nhân này bao gồm corticosteroid, methylene xanh, vitamin (acid ascorbic hoặc thiamine).

Corticosteroid là tác nhân được nghiên cứu nhiều trong vai trò điều trị bổ trợ ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Corticosteroid liều trung bình (< liều tương đương hydrocortisone 400 mg/ngày) có bằng chứng mạch trong việc làm tăng huyết áp và giảm thời gian sốc. Tuy nhiên, corticosteroid có thể làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố có hại chẳng hạn như tăng đường huyết, tăng natri máu và yếu cơ. Các hướng dẫn hiện có khuyến nghị sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có nhu cầu lên thang thuốc vận mạch. Cơ sở của việc bổ sung corticosteroid cho nhóm bệnh nhân này có thể là do corticosteroid có thể hoạt động như một tác nhân vasopressor-sparing để làm giảm những biến cố có hại liên quan đến thuốc vận mạch liều cao¹⁰.

Đối với phối hợp fludrocortisone và hydrocortisone, 2 thử nghiệm lâm sàng cho thấy lợi ích lâm sàng của phối hợp này, trong khi đó các thử nghiệm hydrocortisone đơn trị lại không cho thấy lợi ích tương tự ^{11 – 14}. Thử nghiệm so sánh trực tiếp phối hợp hydrocortisone với fludrocortisone và hydrocortisone đơn trị cho thấy điều trị phối hợp làm giảm 3% nguy cơ tử vong nội trú¹⁵.

Khuyến nghị bổ sung phối hợp hydrocortisone và fludrocortisone trong vòng 7 ngày mà không xuống thang được đưa ra dựa trên kết quả của thử nghiệm APROCCHSS¹¹. Tuy nhiên, khoảng thời gian điều trị tối ưu vẫn chưa được chắc chắn và bằng chứng cho vấn đề này vẫn chưa được rõ ràng. Nếu tình trạng sốc tái diễn sau khi ngưng corticosteroid, thì corticosteroid có thể được cân nhắc tái sử dụng, đồng thời tiến hành đánh giá nguy cơ gây ra tình trạng sốc.

Bằng chứng cho việc sử dụng methylene xanh trong phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn vẫn chưa có nhiều. Một thử nghiệm pilot cho thấy mehylene xanh có thể cải thiện huyết áp trung bình và tần số tim. Do vậy, methylene xanh có thể được cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân sốc khó trị đã được điều trị bằng nhiều thuốc vận mạch và corticosteroid.

Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành để làm rõ lợi ích của acid ascorbic đối với bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đều không cho thấy được lợi ích của acid ascorbic. Do vậy, acid ascorbic hoặc thiamine không được cân nhắc sử dụng khi điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

Kiểm soát bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thường khá phức tạp. Cách tiếp cận điều trị sốc nhiễm khuẩn nhìn chung được mô tả trong hình 1.

Hình 1. Tóm tắt chiến lược kiểm soát bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Các ví dụ thực tế khác cùng những câu giải đáp từ chuyên gia sẽ tiếp tục được đưa ra trong phần 2 của bài viết. Mời quý nhân viên y tế đón đọc.

Bài viết mang tính chất tham khảo. Bài viết được lược dịch từ nguồn Teja B, Bosch NA, Walkey AJ. How We Escalate Vasopressor and Corticosteroid Therapy in Patients With Septic Shock. Chest. 2023 Mar;163(3):567-574. doi: 10.1016/j.chest.2022.09.019.

---

Tài liệu tham khảo

1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247.
2. De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362(9):779-789.
3. Law AC, Bosch NA, Peterson D, Walkey AJ. Comparison of heart rate after phenylephrine vs norepinephrine initiation in patients with septic shock and atrial fibrillation. Chest. 2022;162(4):796-803.
4. Lamontagne F, Day AG, Meade MO, et al. Pooled analysis of higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy septic and vasodilatory shock. Intensive Care Med. 2018;44(1):12-21.
5. Hylands M, Moller MH, Asfar P, et al. A systematic review of vasopressor blood pressure targets in critically ill adults with hypotension. Can J Anaesth. 2017;64(7):703-715.
6. Tian DH, Smyth C, Keijzers G, et al. Safety of peripheral administration of vasopressor medications: a systematic review. Emerg Med Australas. 2020;32(2):220-227.
7. Cardenas-Garcia J, Schaub KF, Belchikov YG, Narasimhan M, Koenig SJ, Mayo PH. Safety of peripheral intravenous administration of vasoactive medication. J Hosp Med. 2015;10(9):581-585.
8. Delaney A, Finnis M, Bellomo R, et al. Initiation of vasopressor infusions via peripheral versus central access in patients with early septic shock: a retrospective cohort study. Emerg Med Australas. 2020;32(2):210-219.
9. McIntyre WF, Um KJ, Alhazzani W, et al. Association of vasopressin plus catecholamine vasopressors vs catecholamines alone with atrial fibrillation in patients with distributive shock: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2018;319(18):1889-1900.
10. Pirracchio R, Hubbard A, Sprung CL, Chevret S, Annane D. Rapid Recognition of Corticosteroid Resistant or Sensitive Sepsis (RECORDS) Collaborators. Assessment of machine learning to estimate the individual treatment effect of corticosteroids in septic shock. JAMA Network Open. 2020;3(12):e2029050-e2029050.
11. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al. Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock. N Engl J Med. 2018;378(9):809-818.
12. Annane D, Sébille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002;288(7):862-871.
13. Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, et al. Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with septic shock. N Engl J Med. 2018;378(9): 797-808.
14. Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med. 2008;358(2):111-124.
15. Annane D, Cariou A, Maxime V, et al. Corticosteroid treatment and intensive insulin therapy for septic shock in adults: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(4):341-348.