Nhiễm trùng đường tiết niệu: Từ đơn giản đến phức tạp

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là bệnh lý phổ biến với nhiều mức độ nghiêm trọng khác nhau, từ viêm bàng quang không phức tạp cho đến viêm bể thận kèm biến chứng abscess thận¹. Yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiêm khuẩn đường tiết niệu bao gồm tắc nghẽn dòng ra do tăng sản tuyến tiền liệt lành tính hoặc hẹp niệu quản, bàng quang thần kinh, suy giảm estrogen, són phân hay són tiểu và đặt catheter niệu.

Hình 1. Hình ảnh chụp cắt lớp điện toán (CT – scan) cho thấy bệnh nhân bị bệnh bàng quang thần kinh đã hình thành sỏi bàng quang (mũi tên vàng)

Nhiễm trùng đường tiết niệu không phức tạp

E. coli là nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm trùng đường tiết niệu mắc phải do cộng đồng². Nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu cao hơn so với nam giới do niệu đạo ngắn hơn. Bệnh nhân nữ bị nhiễm trùng đường tiết niệu không phức tạp thường có các triệu chứng như tiểu khó, tiểu ra máu, đau lưng và đau trên khớp mu¹. Những bệnh nhân này có thể được điều trị ngoại trú với kháng sinh phù hợp.

Tuy nhiên, tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng do sử dụng kháng sinh không hợp lý, chẳng hạn như ciproloxacin và trimethoprim – sulfamethoxazole^{1, 2}. Chỉ trong năm 2003 – 2012, tỷ lệ đề kháng ciprofloxacin tăng dần ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là ở người lớn (3.6 – 11.8%)².

Nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến đặt catheter niệu

Đặt catheter niệu có thể cần thiết cho bệnh nhân bị bí tiểu, tiểu ra máu hoặc cho các thủ thuật trên đường niệu¹. Tuy nhiên, chính catheter niệu quản lại làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn trong đường tiết niệu, cụ thể nguy cơ tăng 10% cho mỗi ngày còn có catheter trong đường niệu. Catheter là nguyên nhân không liên quan đến xã hội gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp nhất ¹.

Một vài nghiên cứu cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn sau 1 lần đặt catheter đường niệu là 1 – 2% ở phụ nữ khỏe mạnh, nguy cơ này tăng lên ở bệnh nhân nội trú¹. Mặc dù những bằng chứng đã cho thấy nguy cơ liên quan đến catheter niệu, nhưng sử dụng kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo do đa số các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu do catheter thường không có triệu chứng.

Kỹ thuật vô khuẩn khi đặt catheter niệu là biện pháp hiệu quả để phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan đến catheter. Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn đường tiết niệu, lấy mẫu nước tiểu rồi cấy để đưa ra chiến lược điều trị với kháng sinh hợp lý.

Viêm bể thận

Viêm bể thận cấp thường khởi phát đột ngột, gây đau bên sườn, sốt và ớn lạnh¹. Bệnh nhân cũng có thể có biểu hiện đau bụng, buồn nôn, nôn và tiêu chảy. Phân tích nước tiểu có tế bào bạch cầu cũng là dấu chỉ gợi ý viêm bể thận¹.

Hình 2. Hình chụp CT bệnh nhân nữ bị viêm bể thận có kết quả phân tích nước tiểu dương tính

Viêm bể thận có thể được phân loại là nhiễm trùng đường tiết niệu không phức tạp hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp. Trường hợp được cho là nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp thường được xác định ở phụ nữ mang thai, bệnh nhân được cấy ghép thận, suy giảm miễn dịch, bệnh nhân mắc đái tháo đường chưa được kiểm soát, bệnh nhân có bất thường cấu trúc đường tiết niệu, bệnh nhân suy thận và/hoặc nhập viện do nhiễm trùng.

Bệnh nhân bị viêm bể thận cần được nhập viện điều trị thường cần được bù dịch và điều trị với kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch trong vòng 7 ngày, sau đó tiếp tục chuyển qua kháng sinh đường uống trong 7 ngày đến khi xuất viện ¹. Nếu phác đồ tiêu chuẩn thất bại, tiến hành xét nghiệm hình ảnh để loại trừ các yếu tố gây ảnh hưởng (chẳng hạn như sỏi gây tắc nghẽn).

Hình 3. Hình ảnh gắp sỏi niệu quản bằng nội soi ở bệnh nhân bị viêm bể thận

Hình 3 là hình ảnh từ một bệnh nhân nữ, 74 tuổi đến bệnh viện do đau bên sườn, sốt 40.8^oC và nhanh nhịp tim. Nồng độ acid lactic huyết thanh 7.8 mmol/L, có khoảng 10 – 20 tế bào hồng cầu trong nước tiểu dương tính với nitrite. Bệnh nhân được giảm áp lực bằng thủ thuật gắp bỏ sỏi niệu quản và đặt stent niệu quản.

Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (European Association of Urology – EAU) và Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (American Urological Association – AUA) cho rằng phác đồ tiêu chuẩn để điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có sỏi gây tắc nghẽn là giảm áp cấp cứu bằng dẫn lưu qua da hoặc đặt stent niệu quản. Điều trị xác định sỏi có thể trì hoãn cho đến khi giải quyết được nhiễm khuẩn hệ thống ^{3, 4}.

Viêm thận – bể thận sinh khí (emphysematous pyelonephritis)

Viêm thận – bể thận sinh khí là tình trạng hiếm gặp, có thể gây nguy hiểm tính mạng. Tình trạng này sản sinh khí ở đường tiết niệu trên, nhu mô thận và các cấu trúc hệ thống xung quanh⁵. Viêm thận – bể thận sinh khí thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường (đặc biệt là nữ giới). Yếu tố tiên lượng xấu bao gồm tuổi cao, chỉ số khối cơ thể cao, suy giảm chức năng thận, mắc bệnh giảm tiểu cầu, biến đổi tâm thần và sốc khi nhập viện⁵.

Viêm bàng quang sinh khí

Viêm bàng quang sinh khí cũng là một tình trạng hiếm gặp và có thể gây đe dọa tính mạng khác, thường gặp ở nữ giới mắc kèm đái tháo đường ^{6, 7}. Biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ rối loạn bài tiết hoặc khí niệu cho đến đau bụng cấp và nhiễm khuẩn hệ thống nghiêm trọng. Với đa số bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu, E. coli là nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm bàng quang sinh khí ^{6, 7}.

Kiểm soát các tình trạng này với phác đồ kháng sinh, giảm áp lực hệ thống thu thập bằng dẫn lưu ngược dòng hoặc xuôi dòng, hoặc giải phẫu cắt bỏ thận trực tiếp⁵. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị viêm thận – bể thận sinh khí là 8%. Trong đó, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chỉ được điều trị với thuốc  là 50 – 70%, trong khi đó tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân được kiểm soát với thuốc kèm cắt bỏ thận cấp cứu là 25%, tỷ lệ này là 13.5% ở bệnh nhân được điều trị với thuốc phối hợp dẫn lưu qua da⁵. Bệnh nhân viêm bàng quan sinh khí có tỷ lệ tử vong thấp hơn viêm thận – bể thận sinh khí (7%) ^{6, 7}.

Viêm bể thận hạt vàng (xanthogranulomatous pyelonephritis)

Viêm bể thận hạt vàng cũng là tình trạng hiếm gặp ở bệnh nhân viêm bể thận mạn tính do nhiễm khuẩn và tắc nghẽn^{1, 8}. Tình trạng này được đặc trưng bởi sự tích lũy của lipid-laden foamy macrophage trong mô. Thận bị tổn thương dẫn đến mất chức năng một phần hoặc hoàn toàn, thường cần can thiệp cắt bỏ thận ^{1, 8}. Các đáp ứng viêm mạnh mẽ có thể gây khó khăn cho quá trình cắt bỏ thận, tiếp cập cắt bỏ mỡ có thể có lợi ích hơn so với cắt bỏ qua nội soi ổ bụng⁹.

Abscess quanh thận

Abscess quanh thận được cho là hệ quả của việc vi khuẩn phân tán theo đường máu hoặc vỡ vỏ abscess đi vào trong khu vực quanh thận¹. Abscess thường gặp ở bệnh nhân mắc đái tháo đường.

Kiểm soát với kháng sinh phổ rộng, dẫn lưu abscess là biện pháp điều trị cốt lõi¹. Dẫn lưu qua da hoặc dẫn lưu mở đều có thể được áp dụng, tuy nhiêm dẫn lưu mở được cho là có thể cải thiện kết cục lâm sàng và giảm thời gian nằm viện¹⁰.

Viêm tuyến tiền liệt do vi khuẩn và abscess tuyến tiền liệt

Bệnh nhân bị viêm tuyến tiền liệt do vi khuẩn thường có biểu hiện tiểu khó, sốt cao, ớn lạnh, đau đáy chậy và nước tiểu đục¹. Thông thường, điều trị với kháng sinh hợp lý có thể tạo ra đáp ứng lâm sàng nhanh chóng, tuy nhiên nếu bệnh nhân sốt cao dai dẳng, thì cần phải tiếp tục tìm kiếm để xác định liệu có abscess tuyến tiền liệt hay không¹.

Hình 4. Hình ảnh CT của bệnh nhân bị viêm tuyến tiền liệt do vi khuẩn, abscess tuyến tiền liệt

Chiến lược điều trị abscess tuyến tiền liệt tối ưu là cắt bỏ tuyến tiền liệt. Mặc dù có thể thử với dẫn lưu qua da trước, nhưng biện pháp này không được khuyến cáo nếu abscess lớn (chẳng hạn trường hợp trong hình 4).

Trào ngược bàng quang niệu quản (vesicoureteral reflux)

Trào ngược bàng quang niệu quản được đặc trưng bởi dòng nước tiểu đi ngược dòng từ bàng quang lên đường tiết niệu trên^{11, 12}. Tình trạng này có thể xảy ra do bất thường cấu trúc niệu quản (tiên phát), cũng như tắc nghẽn hay hẹp cổ bàng quang hoặc niệu đạo (thứ phát)¹². Trào ngược bàng quang niệu quản có thể gặp ở mọi đối tượng nhưng thường gặp hơn ở trẻ em và trẻ nhỏ (≤ 2 tuổi), đặc biệt là ở bé gái ¹³. Mặc dù trào ngược bàng quang niệu quản không phải là nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em, nhưng bệnh lý này có thể gây ra biến chứng trên thận và sức khỏe của trẻ ^{11, 12}.

Trào ngược bàng quang thực quản có thể không có triệu chứng, thường được phát hiện tình cờ sau khi bệnh nhân sốt do nhiễm trùng đường tiết niệu và được siêu âm thận. Tuy nhiên, trào ngược bàng quang niệu quản xảy ra ở 17% trẻ em không mắc kèm nhiễm trùng đường tiết niệu¹¹.

Điều trị trào ngược bàng quang thực quản tùy thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ trào ngược, tuổi vv^{11 – 14}. Các lựa chọn kiểm soát bao gồm thuốc điều trị, phẫu thuật hoặc đơn giản chỉ theo dõi. Mục tiêu điều trị của trào ngược bảng quang thực quản là phòng ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu (gây sốt) tái lặp, tổn thương thận và tối thiểu hóa gánh nặng bệnh tật ^{11 – 14}.

Pyocystis

Pyocystis là tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu dưới nghiêm trọng, được xác định khi thu thập được lượng lớn mủ từ bàng quang, thường liên quan đến bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối ¹⁵. Kết quả cấy thường xác định được nhiều vi khuẩn khác nhau.

Bệnh nhân mắc pyocystis thường cần được đặt catheter và rửa bàng quang để đẩy nước tiểu và mủ trong bàng quang¹⁵.

Nhiễm trùng đường tiết niệu tái lặp

Khi điều trị bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu tái lặp, bác sĩ cần xác định tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu là tái lặp hay dai dẳng. Vi khuẩn dai dẳng thường gây nhiễm trùng đường tiết niệu, gây ra bởi cùng vi sinh vật. Trong khi đó nhiễm trùng đường tiết niệu tái lặp thường do nhiều vi khuẩn khác nhau và xảy ra trong nhiều giai đoạn khác nhau¹.

Bệnh nhân cần được đánh giá các yếu tố nguy cơ khác có thể góp phần gây nhiễm trùng đường tiết niệu, bao gồm bất thường giải phẫu, tắc nghẽn dòng ra và sỏi thận ¹⁶. Cấy nước tiểu lặp lại cũng được khuyến cáo¹⁷.

Nhiễm trùng đường tiết niệu thường xảy ra do vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đi xuống từ đường tiêu hóa, đặc biệt thường gặp ở nữ giới¹⁶. Nữ giới có thể bị nhiễm trùng đường tiết niệu do những thay đổi về hệ vi sinh thường trú ở âm đạo sau kỳ kinh nguyệt, tình trạng này có thể được điều trị với estrogen đường bôi ^{1, 17}. Có thể kê đơn kháng sinh dự phòng để giảm nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu ở nữu giới có tiền sử nhiềm trùng đường tiết niệu tái lặp. Kháng sinh thường được lựa chọn bao gồm nitrofurantoin, fossfomycin và trimethoprim – sulfamethoxazole¹⁷. Nhiễm trùng đường tiết niệu tái lặp cũng có thể cần được can thiệp bằng phẫu thuật, từ phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (nội soi hoặc qua da) cho đến xâm lấn nhiều (nội soi ổ bụng hoặc mở)¹⁶.

Bàn luận

Bản tóm lược bàn luận về những biến chứng của nhiễm trùng đường tiết niệu, đi từ định nghĩa, đặc điểm bệnh học và biện pháp kiểm soát. Khi kiểm soát bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu, cần lưu ý loại trừ những yếu tố gây phức tạp quá trình điều trị như sỏi, tắc nghẽn… Để cải thiện kết cục điều trị, cần sàng lọc và phòng ngừa các biến chứng của nhiễm trùng đường tiết niệu.

Nguồn

Bài viết được lược dịch từ: Josh Palka. Urinary Tract Infections: Pathologies and Challenges. Medscape. Updated 14 Feb 2024. Accessed date 27 Feb 2024.

---

Tài liệu tham khảo

1. Schaeffer AJ, Matulewicz RS, Klummp DJ. Infections of the urinary tract. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA, eds. Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:ch 12.
2. Sanchez GV, Babiker A, Master RN, Luu T, Mathur A, Bordon J. Antibiotic resistance among urinary isolates from female outpatients in the United States in 2003 and 2012. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Apr 22;60(5):2680-3.
3. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, et al, for the EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol. 2007 Dec;178(6):2418-34.
4. Turk C, Petrík A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, Knoll T. EAU guidelines on diagnosis and conservative management of urolithiasis. Eur Urol. 2016 Mar;69(3):468-74.
5. Sokhal AK, Kumar M, Purkait B, et al. Emphysematous pyelonephritis: changing trend of clinical spectrum, pathogenesis, management and outcome. Turk J Urol. 2017 Jun;43(2):202-9. PMID: 28717547
6. Thomas AA, Lane BR, Thomas AZ, Remer EM, Campbell SC, Shoskes DA. Emphysematous cystitis: a review of 135 cases. BJU Int. 2007 Jul;100(1):17-20
7. Schicho A, Stroszczynski C, Wiggermann P. Emphysematous cystitis: mortality, risk factors, and pathogens of a rare disease. Clin Pract. 2017 Apr 28;7(2):930.
8. Kundu R, Baliyan A, Dhingra H, Bhalla V, Punia RS. Clinicopathological spectrum of xanthogranulomatous pyelonephritis. Indian J Nephrol. 2019 Mar-Apr;29(2):111-5
9. Campanario-Perez R, Saiz-Marenco R, Amores-Bermudez J, et al. Laparoscopic nephrectomy for the management of xanthogranulomatous pyelonephritis: still a challenging procedure. J Endourol. 2018 Sep 12;32(9):859-64. PMID: 30024301
10. El-Nahas AR, Faisal R, Mohsen T, Al-Marhoon MS, Abol-Enein H. What is the best drainage method for a perinephric abscess? Int Braz J Urol. 2010 Jan-Feb;36(1):29-37.
11. Khoury AE, Bagli DJ. Vesicourethral reflux. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA, eds. Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:ch 137.
12. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Vesicoureteral reflux (VUR). June 2018. Available at: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/urine-blockage-newborns/vesicoureteral-reflux. Accessed February 12, 2024.
13. Ring P, Huether SE. Alterations of renal and urinary tract function in children. In: McCance KL, Huether SE, eds. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 8th ed. St Louis, MO: Elsevier: 2019;1288-90.
14. Skoog SJ, Peters CA, Arant BS Jr, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report: clinical practice guidelines for screening siblings of children with vesicoureteral reflux and neonates/infants with prenatal hydronephrosis. J Urol. 2010 Sep;184(3):1145-51.
15. Kamel MH, Gardner R, Tourchi A, et al. Pyocystis: a systematic review. Int Urol Nephrol. 2017 Jun;49(6):917-26. PMID: 28265966
16. Bergamin PA, Kiosoglous A. Surgical management of recurrent urinary tract infections: a review. Transl Androl Urol. 2017 Jul;6(suppl 2): S153-62. PMID: 28791234
17. Anger J, Lee U, Ackerman AL, et al. Recurrent uncomplicated urinary tract infections in women: AUA/CUA/SUFU guideline. J Urol. 2019 Aug;202(2):282-9. PMID: 31042112