Trong thập kỷ vừa qua, tỷ lệ nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc đã tăng lên nhanh chóng với tỷ lệ tỷ vong cao. Điều trị các tình trạng nhiễm khuẩn này gặp nhiều thách thức, đặc biệt là trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp cho bệnh nhân ốm nặng. Mặc dù nhiều thuốc mới an toàn và hiệu quả đã có mặt trên thị trường nhờ sự phát triển của lĩnh vực nghiên cứu và phát triển, tuy nhiên, vẫn có nhiều rào cản để điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn gram âm đa kháng một cách tối ưu.
Đội ngũ Docquity hân hạnh mời quý vị đồng nghiệp tham khảo bản lược dịch hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn gram âm đa kháng của Hiệp hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ (International Data Spaces Association – IDSA). Các biện pháp kiểm soát được đưa ra dựa trên một ví dụ ca lâm sàng. Bản lược dịch bao gồm chiến lược nhận định bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn gram âm đa kháng, phác đồ điều trị bằng kháng sinh.
Tổng quan
Vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc được định nghĩa là vi khuẩn không nhạy với ≥ 1 tác nhận trong số ≥ 3 nhóm kháng sinh, gây ra thách thức trong điều trị. Chiến lược điều trị bằng kháng sinh hiệu quả và phù hợp là rất quan trọng để làm giảm gánh nặng bệnh tật và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc.
Mặc dù đã có nhiều kháng sinh mới trên thị trường, tuy nhiên, theo thời gian tỷ lệ vi khuẩn đề kháng cũng tăng lên. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vi khuẩn gram âm đa kháng trước khi khởi đầu phác đồ kháng sinh kinh nghiệm giúp tăng khả năng điều trị đúng, hạn chế việc sử dụng kháng sinh có phổ rộng, từ đó làm giảm nguy cơ hình thành vi khuẩn đề kháng kháng sinh.
Kiểm soát nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc đòi hỏi kiến thức dịch tễ đề kháng kháng sinh ở địa phương nói riêng và cả quốc gia nói chung, các lựa chọn điều trị, phân tích kết quả xét nghiệm nhanh, cách xuống thang kháng sinh khi đã xác định được tác nhân gây bệnh. Cách tiếp cận điều trị hợp tác liên ngành cải thiện hiệu quả điều trị.
Hình 1. Kiểm soát nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm đa kháng
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ, 82 tuổi nhập khoa cấp cứu do bị hạ huyết áp và sốt. Bệnh nhân có triệu chứng ho, đau do viêm màng phổi cách đây 1 tuần, bệnh nhân đã được điều trị bằng piperacillin – tazobactam trong vòng 5 ngày, tuy nhiên triệu chứng không cải thiện. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh thận mạn. Cách đây khoảng 2 tháng, bệnh nhân phải nhập viện để điều trị phình động mạch não bằng biện pháp nút mạch. Bệnh nhân được điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực trong vòng 10 ngày. Thời gian nằm viện tổng cộng 18 ngày, trong thời gian này, bệnh nhân được điều trị bằng piperacillin-tazobactam do nhiễm khuẩn đường tiết niệu do Escherichia coli đề kháng ceftriaxone trong vòng 7 ngày. Sau đó 1 tháng, bệnh nhân lại phải nhập viện do nhiễm khuẩn đườngt tiết niệu và được điều trị với levofloxacin trong vòng 7 ngày.
Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân có biểu hiện khó thở, huyết áp 80/42 mmHg, mạch 120 nhịp/phút, thân nhiệt 38.4oC, nhịp thở 28 nhịp/phút và độ bão hòa oxy là 86%. Nghe phổi thấy có tiếng ran nổ ở đáy phổi trái. Kết quả xét nghiệm: bạch cầu 18×103 tế bào/µL, bạch cầu trung tính 96.9%, lactate 4 mmol/L, creatinine 3 mg/dL. Kết quả x-quang ngực cho thấy tình trạng thâm nhiễm ở phổi trái. Các biểu hiện hô hấp của bệnh nhân ngày càng trở nặng tại khoa cấp cứu. Do vậy, bệnh nhân được đặt nội khí quản và điều trị với norepinephrine. Bệnh nhân được cấy máu và mẫu bệnh phẩm hô hấp.
Tiếp cận xác định chiến lược điều trị bằng kháng sinh kinh nghiệm và chẩn đoán
Khi xác định phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, việc xác định ổ nhiễm khả dĩ là vô cùng quan trọng.
Chiến lược chẩn đoán
Chiến lược chẩn đoán nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm đa kháng tương tự như các chiến lược chẩn đoán nhiễm khuẩn khác, nhưng cần nắm bắt bệnh sủ liên quan của bệnh nhân, bao gồm tiền sử nhiễm khuẩn, điều trị, lịch sử du lịch, kết quả cấy và kháng sinh lựa chọn.
Yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn gram âm đa kháng
Tối ưu hóa phác đồ kháng sinh kinh nghiệm bao gồm đánh giá nguy cơ cho từng tác nhân gây bệnh. Việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phù hợp nên cân nhắc đến dịch tễ đề kháng tại địa phương, vị trí nhiễm khuẩn, mức độ nghiêm trọng và hậu quả có thể có nếu phác đồ kháng sinh kinh nghiệm không hiệu quả, bao gồm cả tử vong. Vị trí của bệnh nhân khi các triệu chứng nhiễm khuẩn khởi phát là thông tin quan trọng để đánh giá tính khả dĩ của tác nhân gây bệnh gram âm đa kháng thuốc. Kháng sinh đồ tại địa phương nên được sử dụng nếu có để hướng dẫn phác đồ kinh nghiệm. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng những kháng sinh đồ này có thể đã lỗi thời, không bao gồm thông tin của các kháng sinh mới.
Yếu tố nguy cơ thường được ghi nhận cho nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng là phơi nhiễm với kháng sinh trong vòng 30 ngày và nhiễm khuẩn có liên quan đến vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc trong vòng 6 tháng vừa qua. Nhiều chuyên gia cho rằng nên lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm có phổ trên vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc nếu dữ liệu của bệnh viện cho thấy tỷ lệ vi khuẩn đề kháng với kháng sinh kinh nghiệm lên tới 20%. Một số yếu tố nguy cơ khác bao gồm tuổi, bệnh mắc kèm (chẳng hạn như suy giảm miễn dịch, tình trạng nằm liệt giường), lần nhập viện gần đây hoặc kéo dài, gắn thiết bị bên trong cơ thể và ghé vùng/lãnh thổ có tỷ lệ lưu hành vi khuẩn gram âm đa đề kháng cao. Nhiều địa điểm du lịch trên thế giới đã được xác định là yếu tố góp phần làm lan rộng tình trạng đề kháng kháng sinh, chẳng hạn như tỷ lệ E. coli sản sinh metallo-β-lactamase New Delhi lần lượt là 82.6%, 12.9%, 1.5%. 1.0% và 2.0% Châu Á, Châu Âu, Bắc Mỹ, Châu Phi và Châu Đại Dương.
Cách tiếp cận phác đồ điều trị bằng kinh nghiệm sớm
Khi cân nhắc phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, cần tiếp cận đa phương diện, cân nhắc thông tin dịch tễ địa phương, yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng của bệnh (hình 2).
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm Pseudomonas aeruginosa đề kháng khó trị (DTRP), Enterobacterales đề kháng carbapenem (CRE) và Acinetobacter baummannii đề kháng carbepenem (CRAB) thường khá thấp. Do vậy, kháng sinh được lựa chọn trong phác đồ kinh nghiệm thường không có phổ trên những vi khuẩn này. Đối với một vài bệnh viện, tỷ lệ nhiễm Enterobacterales sản sinh β-lactamase phổ rộng và P. aeruginosa (không thuộc DTRP) thường khác cao . Do vậy, ở bệnh nhân ốm nặng có yếu tố nguy cơ, phác đồ kháng sinh kinh nghiệm có phổ trên các tác nhân gây bệnh này nên được cân nhắc. Đối với những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và nghi ngờ do vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc, IDSA khuyến cáo nên điều trị kinh nghiệm đến với 2 kháng sinh (khác nhóm) có phổ trên P. aeruginosa. Đối với bệnh nhân có nguy cơ nhiễm CRE, DTRP hoặc CRAB, sử dụng tác nhận mới có phổ trên các vi khuẩn này nên được cân nhắc. Quyết định lựa chọn kháng sinh có phổ bao phủ trên vi sinh cụ thể nào nên được đưa ra dựa trên dữ liệu kháng sinh đồ tại địa phương và một số thông tin khác của bệnh nhân chẳng hạn như mức độ nghiêm trọng của bệnh và các yếu tố nguy cơ.
Sau khi lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm, liều kháng sinh nên được tối ưu hóa dựa trên biểu hiện của bệnh nhân, các yếu tố vi sinh và đề kháng.
Hình 2. Khuyến cáo cho chiến lược kiểm soát bệnh nhân bị nghi nhờ nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc
Kiểm soát ca bệnh liên quan
Dựa trên những biểu hiện và triệu chứng, kết quả chẩn đoán hình ảnh hiện tại và trước đây của bệnh nhân, ổ nhiễm có thể là hệ hô hấp của bệnh nhân. Bệnh nhân có một số yếu tố nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng chẳng hạn như điều trị với kháng sinh gần đây, đã từng nhiễm E.coli ESBL và nhập viện gần đây. Một số tác nhân gram âm đa kháng thuốc có thể cân nhắc ở bệnh nhân chẳng hạn như ESBL và P. aeruginosa không khó trị. Tại bệnh viện bệnh nhân được điều trị, kháng sinh đồ của bệnh viện cho thấy tỷ lệ P. aeruginosa nhạy với meropenem tại đơn vị chăm sóc tích cực là 75%. Kết hợp cùng với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, bệnh nhân đã được kiểm soát với phác đồ kháng sinh kinh nghiệm bao gồm meropenem (có phổ trên E. coli ESBL và P. aeruginosa nhạy cảm), tobramycin đường ngoài ruột (nhằm bổ sung thêm kháng sinh có phổ trên P. aeruginosa nhạy cảm), vancomycin đường tiêm tĩnh mạch (do các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân). Do bệnh nhân không có tiền sử nhiễm CRE, CTRP, CRAB, do vậy không lựa chọn kháng sinh có phổ trên các tác nhân này trong phác đồ kinh nghiệm.
Chuyển dịch từ phác đồ kháng sinh kinh nghiệm sang phác đồ kháng sinh xác định và theo dõi đáp ứng lâm sàng
Lựa chọn kháng sinh xác định
Khi khởi đầu điều trị bằng kháng sinh kinh nghiệm, các kết quả xét nghiệm bao gồm kết quả cấy, nhuộm gram và kết quả xét nghiệm nhanh (nếu có) nên được cân nhắc để xem xét lại điều trị cho phù hợp với vi sinh vật gây bệnh được xác định. Ở đa số trường hợp, nên sử dụng một kháng sinh duy nhất có phổ hẹp nhất bao phủ tác nhân gây bệnh và có ít nguy cơ đề kháng và gây ra các tác động bất lợi. Các yếu tố quan trọng khác cần phải cân nhắc khi đưa ra phác đồ kháng sinh xác định cho bệnh nhân là các bệnh mắc kèm, vị trí nhiễm khuẩn, mức độ nghiêm trọng của biểu hiện lâm sàng, dị ứng/không dung nạp. Liều kháng sinh nên được tối ưu hóa dựa trên nguyên tắc dược động học và các đặc thù của kháng sinh.
Đáp ứng lâm sàng
Theo dõi đáp ứng điều trị khi điều trị bệnh nhân nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc rất quan trọng. Xác định ổ nhiễm cũng quan trọng vì ảnh hưởng đến cách theo dõi đáp ứng điều trị. Dấu hiệu sinh tồn, thanh thải vi sinh, mức độ ổn định huyết động, thay đổi trong chẩn đoán hình ảnh liên quan và mức độ thành công trong kiểm soát ổ nhiễm là những yếu tố cốt lõi liên quan đến đáp ứng điều trị. Một số dấu chỉ sinh học chẳng hạn như lactate và procalcitonin cũng có thể được sử dụng (tuy nhiên, việc sử dụng các dấu chỉ sinh học vẫn đang là vấn đề gây ra nhiều tranh luận).
Hình thành đề kháng khi đang được điều trị có thể xảy ra ở bệnh nhân đang được điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm đa kháng. Với trường hợp bệnh nhân không có cải thiện về mặt lâm sàng, cần đảm bảo liệu pháp điều trị được tối ưu hóa, cấy lại bệnh phẩm, lặp lại chẩn đoán hình ảnh và các ổ nhiễm có tiềm năng được đánh giá.
Thời gian điều trị
Việc xác định thời gian của đợt điều trị nên cân nhắc dựa trên mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm khuẩn, đáp ứng với điều trị, mức độ chắc chắn của chẩn đoán, loại/vị trí nhiễm khuẩn, liệu ổ nhiễm đã được kiểm soát và các tác động bất lợi. Tình trạng nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc và đề kháng kháng sinh không nên là yếu tố gây ảnh hưởng đến độ dài của thời gian điều trị.
Rút ngắn thời gian điều trị là biện pháp hiệu quả để giảm nguy cơ đề kháng. Một số bằng chứng cho thấy rút ngắn thời gian điều trị không làm gia tăng nguy cơ thất bại điều trị. Một số bằng chứng cho thấy procalcitonin có thể hiệu quả để xác định độ dài thời gian điều trị viêm phổi.
Kiểm soát ca bệnh liên quan
Sau khi khởi đầu điều trị bằng kháng sinh, bệnh nhân vẫn có biểu hiện sốt. Bệnh nhân vẫn được duy trì điều trị với norepinephrine và thở máy. Sau khi điều trị bằng kháng sinh được 8 giờ, kết quả cấy máu cho thấy bệnh nhân dương tính với bacilli. Kết quả xét nghiệm nhanh cho thấy bệnh nhân nhiễm K. pneumoniae có gen KPC. Bệnh nhân được đổi phác đồ kháng sinh với meropenem – vaborbactam (đã tối ưu hóa liều). Kết quả kháng sinh đồ thu được 2 ngày sau cho thấy vi khuẩn đề kháng với kháng sinh tiêu hcuaanr (bao gồm meropenem) nhưng nhạy cảm với tobramycin. Vì vi sinh đề kháng với meropenem, kháng sinh đồ phản xạ (reflex) đã được tiến hành, kết quả cho thấy vi khuẩn nhạy cảm với ceftazidime – avibactam, imipenem – cilastin – relebactam và meropenem – vaborbactam. Kết quả cấy mẫu bệnh phẩn hô hấp phát hiện K. pneumoniae đề kháng carbapenem.
Sau 72 giờ, bệnh nhân hết sốt, được rút nội khí quản, bạch cầu đạt 11×103 tế báo/µL, không còn suy thận cấp. Độ dài thời gian điều trị bằng kháng sinh của bệnh nhân là 7 ngày (với meropenem – vaborbactam).
Kết luận
Điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn gram âm đa kháng thuốc là vấn đề phức tạp, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tổng trạng yếu. Với sự có mặt của nhiều kháng sinh mới có phổ trên vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc, việc sử dụng các tác nhân này cần được tối ưu hóa.
Khi đưa ra quyết định điều trị, nhiều yếu tố cần được cân nhắc, bao gồm nhận diện các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc, cải thiện chẩn đoán bằng các kỹ thuật mới, thay đổi chiến lược điều trị phù hợp và tránh liệu trình điều trị bằng kháng sinh dài ngày không cần thiết.
Nguồn
Yassin A, Huralska M, Pogue JM, Dixit D, Sawyer RG, Kaye KS. Executive Summary: State-of-the-Art Review: State of the Management of Infections Caused by Multidrug-Resistant Gram-Negative Organisms. Clin Infect Dis. 2023 Nov 11;77(9):1223-1225. doi: 10.1093/cid/ciad526. PMID: 37952120.
