MỞ ĐẦU
Hướng dẫn kiểm soát tăng huyết áp của Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (European society of hypertension – ESH) bao gồm những cập nhật của các nghiên cứu được tiến hành sau hướng dẫn năm 2018. Hướng dẫn năm 2023 cũng đào sâu hơn những chủ đề liên quan đến tăng huyết áp và biện pháp kiểm soát liên quan đến những vấn đề này. Bài viết lược dịch những điểm chính của hướng dẫn về kiểm soát tăng huyết áp, bằng việc thể hiện nội dung qua hình ảnh và bảng biểu, đội ngũ Docquity hy vọng quý bạn đọc dễ dàng nắm bắt các khuyến cáo. Bài viết đề cập đến những điểm quan trọng trong điều trị sau:
- Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp
- Tăng huyết áp và nguy cơ tim mạch
- Can thiệp lối sống
- Khởi đầu điều trị bằng thuốc hạ áp
- Huyết áp mục tiêu trong điều trị
- Thuốc hạ áp trong điều trị tăng huyết áp
- Theo dõi
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP
Dựa theo định nghĩa của Châu Âu năm 2018 và những hướng dẫn quốc tế, tăng huyết áp được định nghĩa dựa trên giá trị huyết áp tâm thu (SBP) đo tại phòng khám ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (DBP) đo tại phòng khám ≥ 90 mmHg. Tuy nhiên, mối quan hệ giữa nhiều biến cố tim mạch, biến cố trên thận và những biến cố gây nguy hiểm đến tính mạng khác và SBP > 115 mmHg và DBP > 75 mmHg đã được ghi nhận. Do vậy, định nghĩa nói trên khá ngẫu nhiên và được đưa ra chủ yếu để đơn giản hóa chẩn đoán và quyết định kiểm soát tăng huyết áp trên thực hành. Hướng dẫn năm 2023 không có sự thay đổi về định nghĩa cũng như cách phân loại huyết áp (bảng 1).
Bảng 1. Phân loại huyết áp dựa trên giá trị huyết áp tâm thu và tâm trương
Ngoài phân loại huyết áp dựa trên giá trị SBP và DBP, tăng huyết áp cũng được phân loại dựa trên những bệnh lý/biến chứng đi kèm (bảng 2).
Bảng 2. Phân loại huyết áp dựa trên các tình trạng bệnh lý mắc kèm
2. TĂNG HUYẾT ÁP VÀ NGUY CƠ TIM MẠCH
Tăng huyết áp thường liên quan đến những yếu tố nguy cơ khác, bao gồm rối loạn lipid máu, kém dung nạp glucose và đái tháo đường type 2. Nguy cơ tim mạch phân loại theo phân độ huyết áp được trình bày trong hình 1.
Hình 1. Nguy cơ tim mạch theo phân độ huyết áp
3. CAN THIỆP LỐI SỐNG
Các khuyến cáo về can thiệp lối sống được trình bày trong bảng 3 và hình 2.
Hình 2. Các yếu tố cần cân nhắc trong can thiệp lối sống
Bảng 3. Khuyến cáo can thiệp lối sống
4. KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC HẠ ÁP
4.1. Có nên khởi đầu điều trị dựa trên nguy cơ tim mạch tổng thể?
Kết quả một phân tích gộp cho thấy nên khởi đầu điều trị hạ áp dựa theo mức độ nguy cơ tim mạch đối với bệnh nhân có nguy cơ cao có huyết áp bất kỳ. Tuy nhiên, hướng dẫn của ESH chưa ủng hộ kết luận này. Bẳng chứng ủng hộ việc kiểm soát huyết áp sớm vẫn nằm ở mức thấp – trung bình. Mặc dù nguy cơ tim mạch là một thông tin quan trọng về mặt lâm sàng, nhưng cũng có nhiều bằng chứng ủng hộ khởi đầu điều trị hạ áp dựa trên giá trị huyết áp trong phòng khám.
4.2. Ngưỡng huyết áp phòng khám để khởi đầu điều trị bằng thuốc
Tất cả các hướng dẫn điều trị đều đồng thuận nên khởi đầu điều trị bằng thuốc hạ áp cho bệnh nhân tăng huyết áp độ 2 và độ 3, phối hợp với can thiệp lối sống. Bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 kèm nguy cơ tim mạch cao cũng nên được điều trị bằng thuốc hạ áp phối hợp với can thiệp lối sống. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 kèm nguy cơ tim mạch thấp – trung bình, việc điều trị bằng thuốc không được ủng hộ trong những khuyến cáo trước đây và hiện nay vẫn đang là một vấn đề gây tranh cãi. Trong hướng dẫn này, sau khi cân nhắc các bằng chứng, ESH cho rằng đối với mọi bệnh nhân tăng huyết áp, biện pháp điều trị nên bao gồm can thiệp lối sống và thuốc hạ áp (bất kể nguy cơ tim mạch) (hình 3). Tuy nhiên, riêng đối với bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 có giá trị huyết áp tiệm cận khoảng giới hạn dưới mà không bị tổn thương cơ quan do tăng huyết áp và có nguy cơ tim mạch thấp, điều trị có thể nên khởi đầu chỉ bằng thay đổi lối sống. Thời gian điều trị chỉ bằng can thiệp lối sống có thể là vài tháng (chằng hạn 6 tháng) và phụ thuộc vào giá trị huyết áp (huyết áp tâm thu tiệm cận giới hạn dưới – 140 mmHg). Nếu không đạt huyết áp mục tiêu sau vài tháng thì có thể cần phải điều trị bằng thuốc hạ áp (hình 3).
Hình 3. Khởi đầu điều trị bằng thuốc hạ áp
Bảng 4. Khuyến cáo khởi đầu điều trị bằng thuốc hạ áp
5. HUYẾT ÁP MỤC TIÊU TRONG ĐIỀU TRỊ
Khuyến cáo về huyết áp mục tiêu được thể hiện trong bảng 5.
Bảng 5. Huyết áp mục tiêu
6. THUỐC HẠ ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
Trong hướng dẫn năm 2018 của ESH/ESC, 5 nhóm thuốc hạ áp chính được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân tăng huyết áp bao gồm: thuốc ức chế men chuyển (ACEi); thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB); thuốc chẹn kênh calci (CCB); thuốc lợi tiểu thiazide/giống thiazide và chẹn beta (BB) (hình 4). Trong các khuyến cáo về việc lựa chọn nhóm thuốc phù hợp, chất ức chế hệ renin – angiotensin (ACEi và ARB) được xem là thành phần phổ biến nhất trong các chiến lược điều trị phối hợp (nếu không bị chống chỉ định). Việc sử dụng BB cũng hạn chế ở một số nhóm bệnh nhân (bảng 7). Khuyến cáo về các thuốc hạ áp được thể hiện trong bảng 6. Việc lựa chọn nhóm thuốc điều trị được cân nhắc dựa trên các yếu tố:
- Khả năng hạ áp khi đơn trị
- Bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về hiệu lực điều trị và giảm tỷ lệ tử vong
- Sự dung nạp của bệnh nhân và tính an toàn của thuốc
Hình 4. Các nhóm thuốc hạ áp.
aCân nhắc chuyển sang lợi tiểu quai nếu eGFR nằm trong khoảng 30 – 45 mml/phút/1.73 m2. Nếu eGFR < 30 ml/phút/1.73m2, lựa chọn lợi tiểu quai
bCCB non-dihypropyridine không nên phối hợp với BB
CBB nên được đưa vào phác đồ điều trị theo hướng dẫn cho một số chỉ định trong bảng 7
Bảng 6. Khuyến cáo về các thuốc hạ áp
Bảng 7. Các bệnh lý mắc kèm ở bệnh nhân tăng huyết áp nên lựa chọn điều trị bằng chẹn beta
6. Phối hợp thuốc hạ áp
Chiến lược điều trị tăng huyết áp dựa trên bằng chứng hiệu quả là chiến lược thỏa mãn các yếu tố:
1. Khuyến khích phối hợp thuốc ở đa số bệnh nhân, đặc biệt là để hạ áp
2. Tăng cường phối hợp thuốc trong 1 viên để hỗ trợ sự kiên trì khi điều trị dài hạn
3. Khuyến cáo phối hợp hạ áp khi khởi đầu điều trị ở đa số bệnh nhân tăng huyết áp
Chính vì vậy, khuyến cáo của ESH/ESC năm 2018 đã khuyến cáo chiến lược điều trị đơn giản hóa, sử dụng phối hợp thuốc trong 1 viên như lựa chọn đầu tay cho hầu hết bệnh nhân, ngoại trừ bệnh nhân có tổng trạng yếu và bệnh nhân cao tuổi (do nguy cơ suy giảm phản xạ áp thụ quan và tăng nguy cơ hạ huyết áp quá mức), bệnh nhân có nguy cơ rất cao có huyết áp bình thường cao, bệnh nhân giảm huyết áp nhỏ có thể đạt huyết áp mục tiêu khi đơn trị. Khởi trị đơn trị cũng có thể cân nhắc ở bệnh nhân tăng huyết áp phân độ 1 có nguy cơ thấp.
Khởi đầu điều trị tăng huyết áp bằng chiến lược phối hợp thuốc được ủng hộ bởi nhiều luận điểm:
1. Khởi đầu điều trị bằng phối hợp thuốc hạ áp hiệu lực hơn đơn trị, phối hợp thuốc ở liều thấp cũng hiệu lực hơn đơn trị ở liều tối đa
2. Phối hợp thuốc hạ áp tác động qua nhiều cơ chế: (i) giảm bớt sự phức tạp của đáp ứng huyết áp khi khởi đầu điều trị; (ii) mang đến tác động liều – đáp ứng tốt hơn so với liệu pháp đơn trị khi tăng liều và (iii) an toàn và dung nạp tốt hơn
3. Hạ áp nhanh hơn
4. Kiểm soát huyết áp tốt hơn sau 1 năm điều trị
Khuyến cáo phối hợp thuốc hạ áp được thể hiện trong hình 5.
Hình 5. Chiến lược hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp
aCân nhắc chuyển sang lợi tiểu quai nếu eGFR nằm trong khoảng 30 – 45 mml/phút/1.73 m2. Nếu eGFR < 30 ml/phút/1.73m2, lựa chọn lợi tiểu quai
bBB nên được đưa vào phác đồ điều trị theo hướng dẫn cho một số chỉ định trong bảng 7
cĐược kiểm soát < 140/90 mmHg
dKhi SBP ≥ 140 mmHg hoặc DBP ≥ 90 mmHg với điều kiện: liều của 3 thuốc trong phối hợp (ACEi hoặc ARB, CCB và lợi tiểu thiazide/giống thiazide) đã đạt mức tối đa có thể dung nạp; kiểm soát huyết áp được xác nhận bằng kết quả đo huyết áp lưu động hoặc huyết áp đo tại nhà; nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến giả tăng huyết áp kháng trị (đặc biệt là do kém tuân thủ điều trị) và tăng huyết áp thứ phát đã được loại trừ.
7. THEO DÕI
Theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp là yếu tố quan trọng để đạt được mục tiêu điều trị, hỗ trợ bệnh nhân can thiệp lối sống, theo dõi tuân thủ điều trị và các tác động bất lợi của thuốc. Đối với theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp, có 3 câu hỏi cần được giải quyết:
1. Bệnh nhân nên tái khám với tần suất ra sao?
2. Những yếu tố nào cần được kiểm tra?
3. Nên tham vấn những ai/khoa phòng nào mỗi lần bệnh nhân tái khám?
Chiến lược theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp được đề nghị trong hình 6.
Hình 6. Chiến lược theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp
Phần tiếp theo chúng tôi sẽ đề cập đến bạn đọc các khuyến cáo kiểm soát huyết áp ở các đối tượng đặc biệt, bao gồm phụ nữ mang thai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Mancia Chairperson G, Kreutz Co-Chair R, Brunström M et al; Authors/Task Force Members:. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.
