Hiệp hội tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC) đã đưa ra hướng dẫn điều trị năm 2022 về vấn đề kiểm soát bệnh nhân loạn nhịp thất và phòng ngừa đột tử do tim. Hướng dẫn tóm tắt và đánh giá những bằng chứng hiện có nhằm hỗ trợ các nhân viên y tế đưa ra chiến lược kiểm soát tốt nhất cho từng bệnh nhân loạn nhịp thất. Hướng dẫn kiểm soát loạn nhịp thất và phòng ngừa đột tử do tim năm 2022 là phiên bản cập nhật của hướng dẫn năm 2015. Nhằm hỗ trợ các nhân viên y tế trên nền tảng Docquity cập nhật các khuyến cáo quan trọng nhanh và hiệu quả, đội ngũ Docquity hân hạnh giới thiệu bản lược dịch một phần của khuyến cáo – “Liệu pháp điều trị loạn nhịp thất – khía cạnh chung”. So với các khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị năm 2015, phiên bản cập nhật năm 2022 đã có một số cập nhật mới về vấn đề điều trị loạn nhịp thất. Bản lược dịch chỉ bao gồm các khuyến cáo liên quan đến việc sử dụng thuốc trong kiểm soát loạn nhịp thất và phòng ngừa đột tử do tim.
LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT – KHÍA CẠNH CHUNG
KIỂM SOÁT CẤP
Điều trị những nguyên nhân có thể đảo nghịch
Nguyên nhân có thể đảo nghịch có thể chiếm đến 50% các trường hợp ngưng tim đột ngột (sudden cardiac arrest – SCA). Tuy nhiên, việc phát hiện nguyên nhân cơ bản dẫn đến ngưng tim đột ngột và liệu rằng nguyên nhân này có thể đảo nghịch hay không lại thường gặp nhiều khó khăn. Tiến hành đánh giá toàn diện bệnh nhân ngưng tim đột ngột là bắt buộc nếu chưa xác định được bệnh lý tim mạch dẫn đến tình trạng ngưng tim đột ngột hoặc nghi ngờ về diễn tiến bệnh. Mất cân bằng điện giải chẳng hạn như hạ kali máu có thể dẫn đến nhịp nhanh thất, việc tăng nhanh chóng nồng độn kali ngoại bào có thể dẫn đến tình trạng vô tâm thu (asystole). Một số yếu tố khác như nhịp chậm, thiếu máu cục bộ, co thắt mạch vành, huyết khối, sốt và chế độ ăn có thể cũng là những nguyên nhân có thể dẫn đến tình trạng nhịp nhanh thất.
Việc nhanh chóng kiểm soát những nguyên nhân có thể đảo nghịch trong điều trị loạn nhịp thất được khuyến cáo. Nếu bệnh nhân được điều trị bằng một số thuốc điều trị có khả năng làm biến đổi hoạt động điện tim (chẳng hạn kéo dài khoảng QRS và/hoặc QT) hoặc gây bất thường điện giải (chẳng hạn như lợi tiểu thiazide và lợi tiểu quai) thì nên nghi ngờ nguyên nhân có thể là do các thuốc điều trị này. Bảng 1 cung cấp các khuyến cáo tóm tắt trong việc điều trị các nguyên nhân có thể đảo nghịch.
Bảng 1. Khuyến cáo trong điều trị các nguyên nhân có thể đảo nghịch
Kiểm soát cấp nhịp nhanh thất đơn hình dai dẳng (sustained monomorphic ventricular tachycardia – SMVT)
Bệnh nhân nhịp nhanh thất đơn hình dai dẳng nên dược điều trị dựa theo triệu chứng và bệnh nguyên (hình 1). Bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định cần được sốc điện chuyển nhịp đồng bộ (synchronized cardioversion). Nếu không thể tiến hành việc đồng bộ hóa, nên sử dụng biện pháp sốc điện không đồng bộ (unsynchronized shock). Chuyển nhịp không được chỉ định ở bệnh nhân nhịp nhanh thất tạm thời lặp lại (Non-sustained ventricular tachycardia – NSVT). Adenosine hoặc thao tác phế vị (vagal manoeuvres) đồng thời ghi nhận liên tục ECG 12 chuyển đọa nên được cân nhắc nếu nghi ngờ nhịp nhanh trên thất.
Đối với biện pháp dược lý để kiểm soát bệnh nhân nhịp nhanh thất dung nạp về mặt huyết động nhưng chưa rõ bệnh nguyên, procainamide hoặc amiodarone có thể được cân nhắc. Tuy nhiên, procainamide thuốc chống loạn nhịp khác như ajmaline, sotalol và flecainide có thể được cân nhắc ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch. Tuy nhiên cần tính toán đến những biến cố có hại có thể gặp của các thuốc này. Trường hợp nhịp nhanh thất tự phát đã biết, chẹn beta (cho trường hợp nhịp nhanh đường ra thất phải) hoặc verapamil (cho nhịp nhanh thất từ bó dẫn truyền) được khuyến cáo.
Hình 1. Phác đồ kiểm soát cấp nhịp nhanh phức bộ QRS rộng (regular wide QRS complex tachycardia)
a. Ngoài nhịp nhanh trên thất, adenosine có thể kết thúc nhịp nhanh thất trái tự phát; b. Lợi ích của chuyển nhịp nên được đánh giá so với nguy cơ liên quan đến an thần/gây mê; c. Cân nhắc sự hạn chế của các thuốc chống loạn nhịp khác
Kiểm soát bão điện và nhịp nhanh thất liên tục
Bão điện (electrical storm) là tình trạng thường gặp ở bệnh nhân được đặt ICD và được định nghĩa là ≥ 3 đợt loạn nhịp thất xảy ra trong vòng 24 giờ, mỗi đợt cách nhau tối thiểu 5 phút và cần phải can thiệp bằng tạo nhịp vượt tần số cắt nhịp nhanh (antitachycardia pacing – ATP) hoặc chuyển nhịp/khử rung. Bệnh nhân gặp phải tình trạng bão điện thường bị rối loạn tâm thần, suy tim mất bù và tăng tỷ lệ tử vong.
Trường hợp ICD shock không phù hợp hoặc đặt ICD không cần thiết, việc ngưng ICD được khuyến cáo. Trường hợp bệnh nhân không ổn định về mặt huyết động trong đợt đánh giá ban đầu, hồi sức nâng cao được khuyến cáo. Các bước kiểm soát xa hơn phụ thuộc vào kiểu loạn nhịp thất và bệnh nguyên. Bảng 2 và hình 2 trình bày các khuyến cáo cụ thể trong kiểm soát bão điện và nhịp nhanh thất liên tục. Việc quản lý thường cần được tiếp cận đa phương diện, đồng thời phải tham vấn chuyên gia ICD nếu có thể. Thuốc chống loạn nhịp, thuốc an thần, triệt đốt bằng catheter, điều biến tự động và hỗ trợ tuần hoàn cơ học.
Đối với bệnh nhân shock ICD tái lặp, các biện pháp an thần được chỉ định để làm dịu tâm thần và giảm nhịp giao cảm kích thích loạn nhịp tim. Điều trị ban đầu với chẹn beta (ưu tiên chẹn beta không chọn lọc như propanolol) phối hợp với amiodarone là biện pháp thường được lựa chọn. Ở bệnh nhân nhịp nhanh thất không dung nạp về mặt huyết động học tái lặp kháng trị với amiodarone thì landiolol (chẹn beta1 thời gian tác động rất ngắn) được cho rằng có hiệu quả để điều trị tình trạng loạn nhịp. Các thuốc chống loạn nhịp khác như procainamide, lidocaine hoặc quinidine được cân nhắc tùy vào tình huống, kiểu loạn nhịp thất và bệnh nguyên. Nếu tình trạng bão điện khó trị với nhiều cơn sốc trong vòng vài giờ mặc dù bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp thì an thần sâu/đặt khí quản nên được cân nhắc cùng với thở máy. Nếu chẹn beta vẫn chưa đủ để kiểm soát tình hình hoặc bệnh nhân không dung nạp thì bệnh nhân có thể được cân nhắc bằng điều biến tự động.
Bão điện trên nền loạn nhịp thường gặp nhất là nhịp nhanh thất đơn hình dai dẳng liên quan đến bệnh tim cấu trúc. Biện pháp triệt đốt liên quan đến việc giảm có ý nghĩa tình trạng nhịp nhanh thất và bão điện tái lặp và cải thiện thời gian sống còn. Đối với bệnh nhân có nhịp nhanh thất đơn hình chậm dai dẳng, triệt đốt bằng catheter được ưu tiên lựa chọn hơn các thuốc chống loạn nhịp.
Bảng 2. Khuyến cáo kiểm soát cấp nhịp nhanh thất dai dẳng và bão điện
Hình 2.1. Khuyến cáo cụ thể trong kiểm soát bão điện
a. Khía cạnh đặc biệt của liệu pháp sử dụng thiết bị; b. Chưa có dữ liệu về hiệu quả của quinidine về ngoại tâm thu thất dẫn đến loạn nhịp thất đa hình ở bệnh nhân mắc bệnh lý cơ tim; c. Bệnh nhân có nhiều gánh nặng bệnh tật loạn nhịp thất cho thấy có thể các đợt shock ICD xảy ra thường xuyên và nhịp chỉ ổn định trong khoảng thời gian ngắn. Ít gánh nặng loạn nhịp cho thấy shock ICD và tạo nhịp vượt tần số cắt nhịp nhanh xảy ra sau khi nhịp ổn định; d. Nếu nhịp chậm hoặc những khoảng dừng ngoại tâm thu tạo điều kiện cho ngoại tâm thu thất/rung thất; e. Overdrive pacing có thể có lợi trong việc làm giảm tạm thời nhịp nhanh thấp tái lặp/liên tục
Hình 2.2. Khuyến cáo cụ thể trong kiểm soát bão điện
a. Khía cạnh đặc biệt của liệu pháp sử dụng thiết bị; b. Chưa có dữ liệu về hiệu quả của quinidine về ngoại tâm thu thất dẫn đến loạn nhịp thất đa hình ở bệnh nhân mắc bệnh lý cơ tim; c. Bệnh nhân có nhiều gánh nặng bệnh tật loạn nhịp thất cho thấy có thể các đợt shock ICD xảy ra thường xuyên và nhịp chỉ ổn định trong khoảng thời gian ngắn. Ít gánh nặng loạn nhịp cho thấy shock ICD và tạo nhịp vượt tần số cắt nhịp nhanh xảy ra sau khi nhịp ổn định; d. Nếu nhịp chậm hoặc những khoảng dừng ngoại tâm thu tạo điều kiện cho ngoại tâm thu thất/rung thất; e. Overdrive pacing có thể có lợi trong việc làm giảm tạm thời nhịp nhanh thấp tái lặp/liên tục
Hình 2.3. Khuyến cáo cụ thể trong kiểm soát bão điện
a. Khía cạnh đặc biệt của liệu pháp sử dụng thiết bị; b. Chưa có dữ liệu về hiệu quả của quinidine về ngoại tâm thu thất dẫn đến loạn nhịp thất đa hình ở bệnh nhân mắc bệnh lý cơ tim; c. Bệnh nhân có nhiều gánh nặng bệnh tật loạn nhịp thất cho thấy có thể các đợt shock ICD xảy ra thường xuyên và nhịp chỉ ổn định trong khoảng thời gian ngắn. Ít gánh nặng loạn nhịp cho thấy shock ICD và tạo nhịp vượt tần số cắt nhịp nhanh xảy ra sau khi nhịp ổn định; d. Nếu nhịp chậm hoặc những khoảng dừng ngoại tâm thu tạo điều kiện cho ngoại tâm thu thất/rung thất; e. Overdrive pacing có thể có lợi trong việc làm giảm tạm thời nhịp nhanh thấp tái lặp/liên tục
KIỂM SOÁT LÂU DÀI
Biện pháp dùng thuốc
Tối ưu hóa các thuốc điều trị bệnh tim mạch nền, bao gồm tối đa hóa liều thuốc điều trị suy tim là bắt buộc.
Đối với bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm (heart failure with reduced ejection fraction – HFrEF), hướng dẫn điều trị năm 2021 của ESC về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn tính đã khuyến cáo chất ức chế men chuyển angiotensin (angiotensinconverting enzyme inhibitor – ACEI)/chất chẹn thụ thể angiotensin (angiotensin receptor blocker – ARB)/chất ức chế thụ thể angiotensin/neprilysin (angiotensin receptor neprilysin inhibitors – ARNI), chất đối vận thụ thể mineralocorticoid (mineralocorticoid receptor antagonists – MRA), chẹn beta và chất ức chế kênh đồng vận chuyển natri – glucose 2 (sodium– glucose co-transporter 2 inhibitors – SGLT2i) để làm giảm tỷ tử vong do suy tim và đột tử do tim.
Bảng 3. Khuyến cáo về các thuốc điều trị suy tim
Thuốc chống loạn nhịp có vai trò quan trọng như một liệu pháp phụ trợ để kiểm soát loạn nhịp thất, đặc biệt là ở bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng. Cho đến nay, không có thuốc chống loạn nhịp nào ngoại trừ chẹn beta chứng minh được khả năng làm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân. Mỗi thuốc điều trị đều có thể gây ra biến cố có hại, bao gồm cả thúc đẩy loạn nhịp (pro-arrhythmia). Chẳng hạn như các thuốc chống loạn nhịp có thể kéo dài khoảng QT, gây xoắn đỉnh, dẫn truyền âm tính, làm trầm trọng thêm suy tim và gây chậm nhịp. Bảng 5 tóm tắt đặc điểm của một số thuốc điều trị chống loạn nhịp (cấp và mạn tính). Hình 3 tóm tắt quy trình đánh giá để bắt đầu điều trị và theo dõi điều trị khi bệnh nhân sử dụng thuốc chẹn kênh natri. Hình 4 thể hiện quy trình đánh giá khởi đầu và theo dõi điều trị khi bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc có khả năng kéo dài khoảng QT.
Bảng 4. Thông tin thuốc chống loạn nhịp
Điều chỉnh yếu tố nguy cơ là quan trọng để phòng ngừa việc thúc đẩy loạn nhịp của các thuốc điều trị. Ở bệnh nhân cần được điều trị bằng các thuốc có thể thúc đẩy loạn nhịp, việc giám sát ECG thường xuyên và các xét nghiệm khác tùy thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân và đặc điểm của các thuốc chống loạn nhịp được khuyến cáo.
Hình 3. Phác đồ đánh giá trước khi khởi đầu và theo dõi bệnh nhân cần điều trị bằng thuốc chẹn kênh natri
Hình 4. Phác đồ đánh giá trước khi khởi đầu và theo dõi bệnh nhân cần được điều trị bằng thuốc có khả năng kéo dài khoảng QT
LIỆU PHÁP SỬ DỤNG THIẾT BỊ – KHÍA CẠNH CHUNG
Thiết bị khử rung tim có thể cấy được – ICD
ICD là thiết bị điều trị bệnh nhân sống sót sau ngưng tim do loạn nhịp hoặc cho bệnh nhân có nguy cơ cao. ICD là biện pháp điều trị có chi phí cao và có nhiều biến chứng liên quan.
Khi cân nhắc ICD cho bệnh nhân, cần phải tính toán đến nhiều vấn đề quan trọng như tiên lượng sống của bệnh nhân, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và bệnh mắc kèm. Có bằng chứng cho thấy bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối, đái tháo đường và bệnh nhân cao tuổi không hưởng được nhiều lợi ích từ ICD trong phòng ngừa thứ phát.
Bảng 5. Khuyến cáo về ICD – khía cạnh chung
Bảng 6. Khuyến có phòng ngừa thứ cấp đột tử do tim
Bảng 7. Khuyến cáo cho thiết bị khử rung tim dưới da
Bổ sung liệu pháp tái đồng bộ tim
Liệu pháp tái đồng bộ tim có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim. Việc đánh giá kỹ lưỡng lợi ích có thể có của liệu pháp tái đồng bộ tim trên bệnh nhân có chỉ định ICD trước khi tiến hành là bắt buộc. Vai trò của việc bổ sung thiết bị khử rung vẫn chưa được củng cố chắc chắn.
Bảng 8. Khuyến cáo bổ sung liệu pháp tái đồng bộ tim ở bệnh nhân cấy ICD
Thiết bị khử rung tim mang được
Thiết bị khử rung tim mang được là thiết bị khử rung đặt ở bên ngoài đã được chứng minh khả năng phát hiện tốt và điều trị nhịp nhanh thất và rung thất. Do vậy, thiết bị khử rung tim mang được phù hợp với bệnh nhân có nguy cơ nhưng tạm thời không được chỉ định ICD, chẳng hạn bệnh nhân đang dò tìm thiết bị nhiễm khuẩn để điều trị bằng kháng sinh. Tuy nhiên một vấn đề chưa được giải quyết là việc bảo vệ bệnh nhân ở pha sơm (40 ngày) sau cơn nhồi máu cơ tim.
Dữ liệu về lợi ích của thiết bị khử rung tim mang được trong phòng ngừa thứ phát đột tử do tim ở bối cảnh lâm sàng khác (chẳng hạn như viêm cơ tim cấp, phòng ngừa thứ phát ở phụ nữ mang thai) vẫn chưa đầy đủ, do đó chưa có khuyến cáo được đưa ra cho nhóm bệnh nhân này.
Bảng 9. Khuyến cáo cho thiết bị khử rung mang được
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Katja Zeppenfeld, Jacob Tfelt-Hansen, Marta de Rivaet al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Developed by the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2022;43(40): 3997–4126. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262
