Điểm tin hội nghị ACC 2024: Nghiên cứu ULTIMATE-DAPT – Ticagrelor đơn trị có vượt trội hơn DAPT ở bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp?

Nghiên cứu ULTIMATE – DAPT đã được báo cáo tại Hội nghị Thường niên của Viện Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) năm 2024 vào đầu tháng 4. ULTIMATE – DAPT là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược và mù đôi. ULTIMATE – DAPT là nghiên cứu thuộc chương trình nghiên cứu IVUS – ACS và ULTIMATE – DAPT, chương trình này nhằm so sánh liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép trong vòng 1 tháng so với 12 tháng sau khi cấy stent phủ thuốc theo kết quả siêu âm lòng mạch hoặc chụp động mạch ở bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp [1].

Điều trị trong vòng 12 tháng với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép (aspirin phối hợp với chất ức chế thụ thể P2Y₁₂) được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp sau khi được can thiệp mạch vành qua da để làm giảm nguy cơ nhồi cáu cơ tim và huyết khối trong stent [2, 3]. Ticagrelor hoặc prasugrel được ưu tiên hơn clopidogrel trong bối cảnh lâm sàng này [4, 5]. Tuy nhiên, các chất ức chế thụ thể P2Y₁₂ lại làm tăng nguy cơ xuất huyết. Lợi ích của việc ngưng liệu pháp kết tập tiểu cầu kép sớm sau can thiệp mạch vành qua da đã được chứng tỏ qua nhiều nghiên cứu [6 – 9]. Tuy nhiên, hiệu quả của P2Y₁₂ đơn trị và hiệu quả của liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép chỉ trong vòng 1 tháng ở bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp lại chưa được làm rõ. Do vậy, thử nghiệm ULTIMATE – DAPT đã được tiến hành để đánh giá hiệu quả phòng ngừa biến cố xuất huyết mà không làm tăng biến cố tim mạch chính của ticagrelor đơn trị so với ticagrelor phổi hợp với aspirin [1]. Bài viết nhằm tóm tắt kết quả của nghiên cứu ULTIMATE – DAPT.

Hình 1. Tóm tắt nghiên cứu ULTIMATE – DAPT

Tóm tắt nghiên cứu ULTIMATE – DAPT

Nghiên cứu được tiến hành ở 58 bệnh viện tại nhiều quốc gia như Trung Quốc, Pakistan, Vương quốc Anh và Italy. Bệnh nhân tham gia nghiên cứu cần hoàn thành đầy đủ 2 pha nghiên cứu: (i) đánh giá lợi ích của siêu âm lòng mạch để đưa ra quyết định can thiệp mạch vành qua da và (ii) ticagrelor đơn trị sau 1 tháng điều trị với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép ở bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp được can thiệp mạch vành qua da (ULTIMATE – DAPT).

Nghiên cứu bao gồm bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp hoặc nhồi máu cơ tim ST chênh lên trong vòng 30 ngày trước khi được phân ngẫu nhiên.Những bệnh nhân này được chỉ định can thiệp mạch vành qua da với stent phủ thuốc thế hệ 2. Những bệnh nhân được lựa chọn cho nghiên cứu được phân ngẫu nhiên để được can thiệp mạch vành qua da dựa trên bằng chứng siêu âm lòng mạch hoặc dựa trên bằng chứng chụp mạch máu (nghiên cứu IVUS – ACS). Sau khi được can thiệp mạch vành qua da, trong vòng 1 tháng đầu tiên, tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được kiểm soát với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép với ticagrelor 90 mg x 2 lần/ngày và aspirin bao tan trong ruột (enteric-coated aspirin) 100 mg/ngày. Liều đầu của liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép được bắt đầu trước khi can thiệp mạch vành qua da.

Sau 1 tháng điều trị với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép, những bệnh nhân sống sót mà không có biến cố xuất huyết nghiêm trọng, không có biến cố thiếu máu cục bộ và không ngưng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép trong nhiều hơn 48 tiếng được tiếp tục phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm (tỷ lệ 1:1) để tiếp tục điều trị với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép (ticagrelor 90 mg x 2 lần/ngày và aspirin 100 mg/ngày) hoặc ticagrelor đơn trị (90 mg x 2 lần/ngày với placebo giả dược 1 lần/ngày) trong 11 tháng tiếp theo.

Nghiên cứu được đánh giá theo 2 tiêu chí đánh giá chính:

• Biến cố xuất huyết lâm sàng
• Biến cố tim mạch chính (biến cố gộp tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ thiếu máu, huyết khối trong stent xác định và tái tưới máu mạch máu do lâm sàng)

Kết quả nghiên cứu ULTIMATE – DAPT

Kết quả có 3400 bệnh nhân tham gia phân bố ngẫu nhiên cho nghiên cứu ULTIMATE – DAPT sau 1 tháng điều trị với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép. Tuổi trung bình của bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 63 tuổi, 31.6% bệnh nhân mắc đái tháo đường, 59.% bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp. Thời gian trung vị điều trị với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép (ticagrelor 90 mg x 2 lần/ngày và aspirin 100 mg/ngày) ở nhóm bệnh nhân tiếp tục điều trị bằng ticagrelor đơn trị trong 11 tháng tiếp theo lần lượt là 28 ngày và 365 ngày ở nhóm bệnh nhân tiếp tục điều trị với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép trong 11 tháng tiếp theo. Trong 12 tháng theo dõi, có 0.7% bệnh nhân nhóm ticagrelor đơn trị phải giảm liều ticagrelor từ 90 mg x 2 lần/ngày xuống còn 60 mg x 2 lần/ngày, tỷ lệ này ở nhóm ticagrelor/aspirin là 0.9%.

Từ tháng 1 – tháng 12, tỷ lệ bệnh nhân có biến cố xuất huyết lâm sàng thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm đơn trị với ticagrelor so với nhóm được điều trị với liệu pháp tiểu cầu kép. Cụ thể chỉ 2.1% bệnh nhân ở nhóm ticagrelor đơn trị có biến cố xuất huyết lâm sàng, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm chống kết tập tiểu cầu kép là là 4.6%. Kết quả so sánh không khác biệt khi phân tích intention – to – treat và per – protocol.

Đối với biến cố tim mạch chính, ticagrelor đơn trị không thua kém liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép ticagrelor/aspirin trong việc phòng ngừa biến cố tim mạch chính. Cụ thể tỷ lệ bệnh nhân có biến cố tim mạch chính ở 2 nhóm nghiên cứu lần lượt là 3.6% và 3.7%. Kết quả phân tích cũng tương tự giữa intention – to – treat và per – protocol. Khi đánh giá riêng từng thành phần trong biến cố tim mạch chính gộp, tỷ lệ bệnh nhân có biến cố (gộp tử vong do tim mạch hoặc nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ thiếu máu hoặc huyết khối trong stent xác định hoặc tái tưới máu mạch máu do lâm sàng) cũng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm ticagrelor đơn trị và liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép ticagrelor/aspirin.

Như vậy, kết quả thử nghiệm ULTIMATE – DAPT cho thấy rằng ở bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp đã được can thiệp mạch vành qua da và đã được điều trị với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép với ticagrelor/aspirin trong vòng 1 tháng, đơn trị với ticagrelor trong 11 tháng tiếp theo làm giảm biến cố xuất huyết lâm sàng mà không làm tăng nguy cơ của biến cố tim mạch chính so với tiếp tục liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép cho cho đến hết 12 tháng.

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) ở bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp

Trong hướng dẫn kiểm soát hội chứng vành cấp năm 2023, ESC đã đưa ra một số chiến lược thay thế cho liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép trong vòng 12 tháng như rút ngắn thời gian điều trị với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép xuống còn 3 – 6 tháng và xuống thang liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép, từ liệu pháp chống kết tập tiểu cầu với prasugrel hoặc ticagrelor xuống clopidogrel [10]. Xuống thang liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép không được khuyến cáo trong vòng 30 ngày đầu tiên. Xuống thang liệu pháp tiểu cầu kép bằng chất ức chế P2Y₁₂ đơn trị sau 30 ngày có thể được cân nhắc để làm giảm biến cố xuất huyết [10].

Bảng 1. Khuyến cáo liệu pháp chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp của ESC 2023

Kết luận

Ở bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp đã được can thiệp mạch vành qua da bằng stent phủ thuốc và điều trị với liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong vòng 1 tháng, đơn trị với ticagrelor trong 11 tháng tiếp theo làm giảm nguy cơ xuất huyết nhưng không làm tăng nguy cơ của các biến cố tim mạch chính. Cùng với kết quả từ các nghiên cứu trước đây, kết quả thử nghiệm ULTIMATE – DAPT khẳng định lợi ích của ticagrelor đơn trị.

---

Tài liệu tham khảo

1. Ge Z, Kan J, Gao X, et al; ULTIMATE-DAPT investigators. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Lancet. 2024 Apr 5:S0140-6736(24)00473-2. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00473-2.
2. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023; 44: 3720–826.
3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non–ST-elevation ACS: executive summary. Circulation 2014; 130: 2354–94.
4. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361: 1045–57.
5. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med Overseas Ed 2007; 357: 2001–15.
6. Tomaniak M, Chichareon P, Onuma Y, et al. Benefit and risks of aspirin in addition to ticagrelor in acute coronary syndromes: a post hoc analysis of the randomized GLOBAL LEADERS trial. JAMA Cardiol 2019; 4: 1092–101.
7. Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M, et al. Comparison of clopidogrel monotherapy after 1 to 2 months of dual antiplatelet therapy with 12 months of dual antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndromes: the STOPDAPT-2 ACS randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2022; 7: 407–17.
8. Song PS, Park YH, Oh JH, et al. P2Y12 inhibitor monotherapy versus conventional dual antiplatelet therapy or aspirin monotherapy in acute coronary syndromes: a pooled analysis of the SMART-DATE and SMART-CHOICE trials. Am J Cardiol 2021; 150: 47–54.
9. Baber U, Dangas G, Angiolillo DJ, et al. Ticagrelor alone vs ticagrelor plus aspirin following percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: TWILIGHT-ACS. Eur Heart J 2020; 41: 3533–45.
10. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191.