Bệnh nhân nữ, 51 tuổi đến phòng khám do giảm ham muốn tình dục trong suốt 1 năm vừa qua. Bệnh nhân sinh hoạt 1 vợ 1 chồng. Bệnh nhân than phiền về cảm khác khô và đau rát ở âm đạo khi quan hệ tình dục qua đường âm đạo. Trong suốt 12 tháng vừa qua, bệnh nhân có 3 – 4 chu kỳ kinh nguyệt nhưng rất ngắn. Bệnh nhân cho rằng bệnh nhân đang trong giai đoạn mãn kinh do bệnh nhân luôn cảm thấy mệt mỏi và do tình trạng tăng cân, mặc dù bệnh nhân chưa trải qua đợt bốc hỏa nào. Bệnh nhân đang uống multivitamin hằng ngày.
Thăm khám lâm sàng thấy có tình trạng teo nhẹ cửa âm đạo, ngoài ra không có gì bất thường. Kết quả xét nghiệm thấy bệnh nhân có nồng độ estradiol giảm, nồng độ luteinizing hormone tăng và nồng độ follicle-stimulating hormone tăng. Nồng độ testosterone tổng cộng, nồng độ testosterone tự do, nồng độ hormone kích thích tuyến giáp, nồng độ prolactin, HbA1c, điện giải, xét nghiệm công thức máu toàn phần, kết quả phân tích nước tiểu và sàng lọc bệnh lây nhiễm qua đường sinh dục đều bình thường.
Vấn đề: Cần làm gì để cải thiện chất lượng sinh hoạt tình dục của bệnh nhân?
Biện pháp kiểm soát đề nghị
Đáp ứng tình dục ở nữ giới là phức hợp của những đáp ứng hormon và tâm sinh lý, do vậy không thể điều trị một cách hiệu quả chỉ bằng 1 biện pháp điều trị duy nhất. Một số nhà thực hành lâm sàng có thể cho rằng tình trạng của bệnh nhân có thể được cải thiện chỉ với biện pháp thay thế testosterone. Tuy nhiên, các hormone khác như serotonin, dopamine và norepinephrine cũng có thể có vai trò trong đáp ứng tình dục ở nữ giới.
Trước khi tối ưu hóa các biện pháp hormone, những vấn đề liên quan đến tâm thần và sinh lý của bệnh nhân cần phải được giải quyết. Do vậy, chuyển bệnh nhân đến bác sĩ trị liệu tình dục hoặc bác sĩ tâm lý là bước đầu tiên được khuyến cáo để đảm bảo biện pháp điều trị an toàn và có hiệu quả. Kiểm tra đường niệu – sinh dục cũng có thể cần thiết để loại trừ những vấn đề liên quan đến cấu trúc đường niệu – sinh dục của bệnh nhân.
Trong trường hợp này, bệnh nhân than phiền bị khô và đau rát khi quan hệ. Đây là những biểu hiện thường gặp của tiền mãn kinh. Đây là có thể là nguyên nhân khiến bệnh nhân không hài lòng về đời sống tình dục. Do vậy, bệnh nhân được điều trị với estrogen đường âm đạo như là lựa chọn đầu tay trong điều trị triệu chứng niệu – sinh dục ở bệnh nhân tiền mãn kinh. Một vài estrogen đường âm đạo có thể lựa chọn bao gồm: thuốc kem estradiol và thuốc đặt estradiol. Cần lưu ý hướng dẫn bệnh nhân bôi/đặt thuốc ở tất cả những vùng bị ảnh hưởng. Liệu pháp thay thế hormone hệ thống (estrogen và progesterone) có thể cũng được cân nhắc nếu bệnh nhân có nhiều đợt bốc hỏa.
Testosterone cũng có thể được dùng off-label như lựa chọn thứ 2 nếu triệu chứng vẫn dai dẳng sau khi đã được điều trị bằng estrogen. Nhiều phụ nữ có nồng độ testosterone thấp hậu mãn kinh, nhưng nồng độ testosterone không hoàn toàn là nguyên nhân của những triệu chứng niệu – sinh dục tiền mãn kinh. Nhiều bệnh nhân có nồng độ testosterone bình thường vẫn có thể trải qua những thay đổi về chức năng tình dục.
Đối với những bệnh nhân rối loạn tăng nhu cầu tình dục, testosterone là một liệu pháp dựa trên bằng chứng cho thấy có thể cải thiện chức năng tình dục. Tuy nhiên, vẫn chưa có công thức bào chế testosterone nào được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận để điều trị rối loạn chức năng tình dục ở phụ nữ. Do vậy, bệnh nhân được điều trị bằng testosterone 1% dạng gel. Vì nồng độ testosterone ở nữ giới chỉ bằng 10% nồng độ testosterone ở nam giới, nên liều được lựa chọn cũng chỉ bằng 10% so với liều chỉ định ở nam giới. Không nên lựa chọn những công thức testosterone pha chế (compounded), đơn trị hoặc kèm với estrogen và prosgesterone, đặc biệt là dạng thuốc đạn cấy được để giải phóng testosterone. Những dạng testosterone này không được khuyến cáo vì chưa có bằng chứng về hiệu quả và tính an toàn.
Việc sử dụng testosterone off-label ở bệnh nhân nữ cần phải theo dõi cẩn thận vì những thay đổi về nồng độ testosterone có thể gây ra những thay đổi không thể đảo nghịch. Do vậy, khi kê đơn testosterone cho bệnh nhân, cần lưu ý:
- Kiểm tra nồng độ testosterone tổng cộng sau 3 – 6 tuần điều trị và mỗi 4 – 6 tháng sau đó
- Kiểm tra chức năng gan mỗi 6 – 12 tháng
- Kiểm tra nồng độ cholesterol mỗi 6 – 12 tháng
- Thăm hỏi bệnh nhân về những thay đổi về giọng nói, mụn trứng cá và lông/tóc mọc
Về mặt sinh hóa, mục tiêu của điều trị là cải thiện nồng độ testosterone tổng cộng về trong khoảng bình thường của sinh lý. Về mặt lâm sàng, mục tiêu của điều trị là cải thiện chức năng tình dục (ham muốn). Những thay đổi này có thể được đánh giá vào khoảng 4 – 12 tuần sau khi khởi đầu điều trị. Bệnh nhân nữ có nồng độ hormone sinh dục gắn với globulin cao bẩm sinh có thể không có những cải thiện đáng kể từ liệu pháp testosterone.
Kết cục và theo dõi
Sau lần thăm khám đầu tiên, bệnh nhân được kê đơn estrogen đường âm đạo. Bệnh nhân tái khám sau 3 tháng và cho biết có những cải thiện đáng kể về mức độ khô và đau rát khi quan hệ, nhưng bệnh nhân vẫn than phiền về việc giảm ham muốn. Do vậy, beneh nhân được điều trị bổ sung bằng testosterone 1% dạng gel (như đã giải thích ở trên). Bệnh nhân tái khám 1 tháng sau đó và cho biết bệnh nhân có cải thiện vê mặt ham muốn tình dục. Do vậy, bệnh nhân được tiếp tục điều trị với cả estrogen đường âm đạo và testosterone 1% dạng gel, kèm với những xét nghiệm theo dõi phù hợp.
Nguồn
- Jessica R. Starr, Beverly Tchang. Is Low Testosterone the Cause of Declining Sexual Function? Medscape. Updated 26 June 2023. Accessed date 29 June 2023. URL: https://www.medscape.com/viewarticle/993362#vp_2
