BÁO CÁO CA: Biểu hiện khó hiểu của viêm nội tâm mạc cho thấy vai trò của MRI não bộ

MỞ ĐẦU

Escherichia coli là nguyên nhân thường gặp của nhiều tình trạng nhiễm trùng. Tuy nhiên, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do E.coli lại hiếm gặp và có tỷ lệ tử vong khá cao¹. Các biểu hiện trên thần kinh của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do E.coli cũng hiếm gặp. Mặc dù chụp điện toán (CT) não bộ có thể dễ dàng thực hiện để loại trừ tình trạng xuất huyết, chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging – MRI) cũng là biện pháp có độ nhạy cao để xuất hiện các tình trạng tắc nghẽn². Báo cáo ca dưới đây giới thiệu với quý vị đồng nghiệp vai trò của MRI để phát hiện tình trạng tắc nghẽn trong chẩn đoán.

CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 60 tuổi đến phòng khám với tiền sử sốt 9 ngày kèm ớn lạnh, khó thở, đau cơ, xuất hiện ảo giác và thay đổi ý thức. Bệnh nhân có tiền sử tổn thương nhiều nhanh động mạch vành đã được điều trị bằng phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành, suy tim phân suất tống máu bảo tồn, block tim hoàn toàn đã được điều trị bằng máy tạo nhịp cấy được, suy hô hấp giảm oxy, đái tháo đường và bệnh thận mạn giai đoạn III.

Kết quả xét nghiệm sinh hóa cho thấy tình trạng tăng bạch cầu trung tính (số lượng bạch cầu 16,700 tế bào/mm³, bạch cầu trung tính 82,7%) và tổn thương thận cấp (blood urea nitrogen 42 mg/dL, creatinine 2.4 mg/dL). Phân tích nước tiểu thấy có mủ trong nước tiểu với khối leukocyte trong nước tiểu, dấu hiệu của nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Không ghi nhận có vi khuẩn mọc khi cấy nước tiểu, với mẫu nước tiểu thu được 8 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu được điều trị bằng kháng sinh. Kết quả cấy máu lần đầu tiên dương tính với E.coli. Ban đầu, bệnh nhân được điều trị bằng cefepime 2 g/q12 giờ đường tiêm tĩnh mạch trong 4 ngày. Cấy máu được thực hiện lặp lại và cho kết quả âm tính, sau đó bệnh nhân được đổi sang trimethoprim/sulfamethoxazole liều 800/160 x 2 lần/ngày đường uống. Tuy nhiên, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân lại trở nặng với các biểu hiện lơ mơ, cảm xúc không ổn định và thất ngôn.

Kết quả CT não bộ và kết quả chụp mạch máu không cho thấy bất kỳ bằng chứng nào của đột quỵ hoặc tắc nghẽn động mạch. Kết quả MRI não bộ gợi ý tình trạng tắc mạch rải rác (hình 1). Kết quả MRI T2* não bộ không cho thấy tình trạng vi xuất huyết sọ não. Kết quả siêu âm tim qua thực quản (transesophageal echocardiography – TEE) cho thấy khối hình da báo di động ở mảnh P2 và A2 của van 2 lá, kích thước tương ứng 1.3×0.42 cm và 0.4×0.52 cm (hình 2 A và B). Từ đó, chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được đưa ra.

Hình 1. Kết quả MRI T2-FLAIR và chụp cộng hưởng từ khuếch tán

    
Hình 2. TEE 3 chiều của mặt trước và mặt sau van 2 lá

Dựa theo tiêu chuẩn Duke điều chỉnh, bện nhân được chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do đáp ứng đầy đủ tiêu chí chính về bằng chứng trên hình ảnh siêu âm tim và 4 tiêu chí phụ: sốt, bệnh lý trên tim, tình trạng tắc mạch và kết quả cấy máu dương tính với vi sinh vật không điển hình [3]. Kết quả phản ứng chuỗi polymerase và cấy mô van tim để định danh E.coli không khả dụng vì phẫu thuật không được tiến hành.

Kết quả cấy máu vào thời điểm sau đó 12 giờ tiếp tục âm tính, bao gồm kháng thể Coxiella burnetii. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn với kết quả cấy máu âm tính do nhiễm khuẩn huyết E.coli trước đó và vừa được điều trị bằng kháng sinh. Nhận thấy bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao và bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng của suy tim hoặc trào ngược, ceftriaxone trong vòng 6 tuần đường tiêm tĩnh mạch được lựa chọn cho bệnh nhân.

Hai tuần sau, bệnh nhân lại tiếp tục cảm thấy khó thở, giảm oxy máu và suy thận do nhiễm SARS-CoV-2. Bệnh nhân tiếp tục được chụp TEE, kết quả cho thấy có tình trạng sùi vôi hóa kích thước 2×1.5 cm ở đầu của lá sau van 2 lá, thành phân di động có kích thước 1.5×0.7 cm (hình 2 C và D). Phân suất tống máu của bệnh nhân bình thường và chỉ có tình trạng sùi vôi hóa được ghi nhận. Kết quả cấy máu của bệnh nhân tiếp tục âm tính. Bệnh nhân được điều trị với cefepime và daptomycin trong vòng 6 tuần (thay thế cho ceftriaxone). Vài ngày sau, bệnh nhân lại tiếp tục nhập viện (trước khi hoàn thành đợt điều trị 6 ngày với cefepime và daptomycin) vì đột nhiên bị yếu chân và té ngã. Bệnh nhân tiếp tục được chụp MRI não bộ, kết quả cho thấy nhiều sang thương mới ở vỏ não bên trái thùy thái dương, tiểu não phải và chất trắng quanh não thất. Bệnh nhân được tái đánh giá để tiến hành phẫu thuật tim mạch. Sau khi cân nhắc tổng trạng và xét nghiệm cho thấy chức năng phổi suy giảm nghiêm trọng, người nhà bệnh nhân lựa chọn không phẫu thuật tim mạch cho bệnh nhân.

BÀN LUẬN

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là một tình trạng nhiễm trùng không phổ biến, tỷ lệ nhiễm hàng năm khoảng 10/10,000⁴. Trong số các trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Staphylococcus aureus  chiếm 26.6% trường hợp, Viridans streptococci chiếm 18.7%, streptococci nhóm D chiến 12.5% và enterococci chiếm 10.5%⁵. Vi khuẩn gram (-) là nguyên nhân thường gặp ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bao gồm Heamophilus, Aggregatibacter, Cardiovacterium, Eikenella và Kingella⁶.

Mặc dù E.coli là nguyên nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết, nhưng E.coli chỉ chiếm khoảng 0.5% trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn¹. Nhiễm khuẩn đường sinh dục – tiết niệu thường xuyên là nguồn lây nhiễm E.coli cho các cơ quan khác, sau đó là Pseudomonas aeruginosa⁷. Nhiều bệnh mắc kèm được báo cáo có liên quan đến viêm nội tâm mạc do E.coli bao gồm bệnh thận mạn giai đoạn cuối, đái tháo đường, bệnh ác tính và uống rượu thường xuyên¹.

Mặc dù nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày tăng lên gấp 7 lần nếu nguồn nhiễm khuẩn không được loại bỏ, nhưng loại bỏ thiết bị cấy được cũng đi kèm với nhiều nguy cơ như ép tim, đột quỵ và chấn thương tim mạch⁹. Do vậy, quyết định loại bỏ các thiết bị nên được cá nhân hoá đặc biệt là nhiễm khuẩn khoang đặt túi, dẫn đến sùi hoặc nhiễm khuẩn huyết dai dẳng mà không có ổ nhiễm khác. Nên cân nhắc đến vi sinh cho quyết định loại trừ thiết bị, chẳng hạn gỡ bỏ thiết bị được khuyến cáo cho nhiễm khuẩn Staphylococcus, Propionibacterium hoặc Candida, trong khi đó nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram (-) thì thường chỉ cần điều trị bằng kháng sinh⁸.

Mặc dù các biểu hiện thần kinh liên quan đến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có tỷ lệ được báo cáo thay đổi trong các nghiên cứu (từ 30 – 47%), tuy nhiên việc chẩn đoán thường bị chậm trễ, dẫn đến tăng nguy cơ tử vong và gánh nặng bệnh tật ^{9 – 11}. Các biểu hiện tâm thần kinh bao gồm lơ mơ, thay đổi tính cách và ảo giác thường được báo cáo ở khoảng 50% bệnh nhân, với tỷ lệ lưu hành cao nhất được báo cáo ở bệnh nhân cao tuổi¹⁰. Thất ngôn và lơ mơ thường là những biểu hiện đầu tiên của bệnh nhân có triệu chứng thần kinh. Đối với bệnh nhân trong bài, vị trí tắc nghẽn có thể giải thích cho tình trạng thất nông, trong khi đó tình trạng lơ mơ có thể là kết quả của đột quỵ tắc nghẽn và nhiễm khuẩn tuần hoàn não. Bệnh nhân không được tiến hành chọc dò tủy sống vì tiêu chí khẳng định viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã đáp ứng đầy đủ và không có bằng chứng của kích thích màng não.

Trong một tổng quan hệ thống ở bệnh nhân mắc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, MRI não bộ cho thấy độ nhạy tốt trong việc xác định một số sang thương như vi nhồi máu (microinfarcts) và vi xuất huyết không thể xác định được bằng chụp CT ^{2, 11}. Sang thương ở não được xác định bằng MRI sọ não hệ thống ở 78% trường hợp¹². Một nghiên cứu đã cho thấy có 83% sang thương não bộ được xác định qua MRI, trong khi đó chỉ có 15% trường hợp được xác định bằng CT scan². Khi phân tích kết quả MRI, sùi có kích thước > 4 mm về chiều dài có liên quan đến thuyên tắc sọ não và đa số các sang thương thường không thể phát hiện được bằng CT scan ¹². Việc áp dụng MRI sớm kèm với chụp hình mạch mãu dẫn đến sự thay đổi trong chẩn đoán, từ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn không xác định cho đến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn xác định hoặc có khả năng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn¹³. Khi áp dụng phối hợp cộng hưởng từ khuếch tán và cộng hưởng từ chuỗi xung, có thể xác định được tuổi thọ của sang thương. Sang thương cấp có thể được xác định qua hình hình cộng hưởng từ khuếch tán kèm với những thay đổi khó quan sát được trên cộng hưởng từ chuỗi xung. Sang thương bán cấp và mạn tính có thể được thể hiện qua việc tăng tín hiệu, kèm theo/không kèm theo tổn thương chất trắng trên cộng hưởng từ chuỗi xung, nhưng không thấy được trên cộng hưởng từ khuếch tán¹⁴. Kết quả chụp MRI ban đầu của bệnh nhân trong bài gợi ý tình trạng đột quỵ do thuyên tắc cấp tính.

Mặc dù vai trò của chẩn đoán hình ảnh não bộ (CT scan hoặc MRI) khá rõ ràng ở nhóm bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn kèm theo các triệu chứng thần kinh, vai trò của MRI não bộ trong chẩn đoán vẫn chưa được khẳng định và quyết định nên được cá nhân hóa. Mặc dù phẫu thuật được chỉ định trong một số trường hợp nhiễm khuẩn huyết dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng kháng sinh thích hợp, huyết động không ổn định do suy giảm chức năng van tim và kích thước sùi lớn, thời điểm phẫu thuật ở bệnh nhân có biến chứng thần kinh tiền phẫu vẫn chưa rõ ràng do lo ngại xuất huyết¹⁵.

NGUỒN

Benjanuwattra, J, Bell, AL, Yang, MV, Mora, BL, Jenkins, LA, Sethi, P. An enigmatic presentation of Escherichia coli endocarditis: Emphasizing the role of brain magnetic resonance imaging. Clin Case Rep. 2023; 11:e7878. doi:10.1002/ccr3.7878

---

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Akuzawa N, Kurabayashi M. Native valve endocarditis due to Escherichia coli infection: a case report and review of the literature. BMC Cardiovasc Disord. 2018; 18(1): 195-199. doi:10.1186/s12872-018-0929-7
2. Vitali P, Savoldi F, Segati F, et al. MRI versus CT in the detection of brain lesions in patients with infective endocarditis before or after cardiac surgery. Neuroradiology. 2022; 64(5): 905-913. doi:10.1007/s00234-021-02810-y
3. Topan A, Carstina D, Slavcovici A, Rancea R, Capalneanu R, Lupse M. Assesment of the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis after twenty-years. An analysis of 241 cases. Clujul Med. 2015; 88(3): 321-326. doi:10.15386/cjmed-469
4. Rajani R, Klein JL. Infective endocarditis: a contemporary update. Clin Med (Lond). 2020; 20(1): 31-35. doi:10.7861/clinmed.cme.20.1.1
5. Selton-Suty C, Célard M, Le Moing V, et al. Preeminence of Staphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1-year population-based survey. Clin Infect Dis. 2012; 54(9): 1230-1239. doi:10.1093/cid/cis199
6. Bouza E, Muñoz P, Burillo A. Gram-negative endocarditis: disease presentation, diagnosis and treatment. Curr Opin Infect Dis. 2021; 34(6): 672-680. doi:10.1097/qco.0000000000000788
7. Morpeth S, Murdoch D, Cabell CH, et al. Non-HACEK gram-negative bacillus endocarditis. Ann Intern Med. 2007; 147(12): 829-835. doi:10.7326/0003-4819-147-12-200712180-00002
8. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Wilkoff BL, et al. 2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management and extraction. Heart Rhythm. 2017; 14(12): e503-e551. doi:10.1016/j.hrthm.2017.09.001
9. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Wilkoff BL, et al. 2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management and extraction. Heart Rhythm. 2017; 14(12): e503-e551. doi:10.1016/j.hrthm.2017.09.001
10. Greenlee JE, Mandell GL. Neurological manifestations of infective endocarditis: a review. Stroke. 1973; 4(6): 958-963. doi:10.1161/01.str.4.6.958
11. Champey J, Pavese P, Bouvaist H, Kastler A, Krainik A, Francois P. Value of brain MRI in infective endocarditis: a narrative literature review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016; 35(2): 159-168. doi:10.1007/s10096-015-2523-6
12. Iung B, Tubiana S, Klein I, et al. Determinants of cerebral lesions in endocarditis on systematic cerebral magnetic resonance imaging: a prospective study. Stroke. 2013; 44(11): 3056-3062. doi:10.1161/strokeaha.113.001470
13. Duval X, Iung B, Klein I, et al. Effect of early cerebral magnetic resonance imaging on clinical decisions in infective endocarditis: a prospective study. Ann Intern Med. 2010; 152(8): 497-504. doi:10.7326/0003-4819-152-8-201004200-00006