BÁO CÁO CA: Áp xe sau khi cấy máy tạo nhịp

MỞ ĐẦU

Loạn nhịp có thể được điều trị bằng các thuốc điều trị và cấy máy tạo nhịp. Mặc dù máy tạo nhịp mang đến những lợi ích cho bệnh nhân, tuy nhiên, các phản ứng bất lợi liên quan đến cấu trúc cơ học của máy tạo nhịp vẫn luôn là một vấn đề còn tồn đọng¹. Với bản chất là một quy trình xâm lấn, cấy máy tạo nhịp có liên quan đến những biến chứng chu và hậu phẫu. Những biến chứng này bao gồm xuất huyết, tràn khí màng phổi, chèn ép tim, điện cực lạc chỗ, nhiễm trùng, gãy dây điện cực².

Bài viết đề cập đến trường hợp bệnh nhân 90 tuổi bị nhiễm trùng (có áp xe) ở vùng đặt máy tạo nhịp, mời quý đồng nghiệp cùng theo dõi³.

BỆNH CẢNH

Bệnh nhân nữ, 90 tuổi đến phòng khám Da liễu vào tháng 05 năm 2022 do nổi ban đỏ ở ngực trên bên trái. Sau khi bị phát ban khoảng 6 ngày, bệnh nhân bị sốt cao, ớn lạnh và tổng trạng rất yếu, kèm theo đó là cảm giác đau và sưng ở ngực trên bên trái.

Ban đầu, bệnh nhân được điều trị ngoại trú bằng amoxicillin và acetaminophen, sau đó bệnh nhân được bổ sung thêm clindamycin vào phác đồ điều trị. Sau đó, bệnh nhân bắt đầu có cảm giác buồn nôn, nôn, sốt 38◦C và cơn đau ở ngực không giảm, vì vậy bệnh nhân được nằm viện ở khoa Da liễu.

Tiền sử

Bệnh nhân đã được cắt bỏ tuyến vú và xạ trị ngực bên trái do ung thư vú 30 năm trước đây. Bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp 2 buồng (DDD pacemaker) để điều trị chứng nhịp chậm 7 năm trước đây. Bệnh nhân cũng có tiền sử bệnh tim thiếu máu cục bộ, viêm túi thừa đại tràng và loét dạ dày. Bệnh nhân đang được điều trị bằng molsidomine, nebivolol và rivaroxaban. Một ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân đến thăm khám tại phòng khám tim mạch để kiểm tra máy tạo nhịp. Kết quả thăm khám không cho thấy có sự bất thường.

Thăm khám lâm sàng

Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng suy nhược, da tái nhợt. Tần số tim của bệnh nhân ổn định, 90 nhịp/phút. Nghe tim ghi nhận âm thổi tâm thu âm sắc cao. Vùng ngực trên bên trái có vùng sưng đỏ, lộ rõ gờ và đau nhiều khi ấn. Vùng sưng này được định vị ở sát bên trên máy tạo nhịp. Da ở vùng sưng mềm, căng, hơi bóng, cảm thấy di động khi sờ (hình 1).

Hình 1. Khối sưng ở vùng ngực trên bên trái của bệnh nhân

Ngoài ra, phát hiện thấy có phù cục bộ ở cánh tay bên trái (kéo dài từ vai đến nửa trên cánh tay). Vùng da ở ngực trái của bệnh nhân teo và thay đổi sắc tố da (dấu hiệu của phản ứng xạ trị – bức xạ xuất hiện muộn) (hình 2).

Hình 2. Vùng da bên ngực trái bệnh nhân teo, thay đổi sắc tố da

Kết quả xét nghiệm

Kết quả x quang ngực thấy mất góc sườn hoành, gợi ý tràn dịch màng phổi (hình 3). Kết quả siêu âm mô mềm vùng dưới đòn bên trái cho thấy có vùng dịch tăng sáng, kích thước 54x49x20 mm, khu trú xung quanh máy tạo nhịp nằm sâu 5mm, đồng thời thấy rõ phân bố mạch máu ở gờ của vùng chất lỏng (hình 4).

Hình 3. X quang ngực thấy mờ góc sườn hoành

Hình 4. Kết quả siêu âm mô mềm

Chẩn đoán

Trong thời gian nằm viện, bệnh nhân được tư vấn bởi bác sĩ tim mạch và được xác nhận có tình trạng viêm ở vùng cấy máy tạo nhịp. Kết quả siêu âm qua thực quản không phát hiện thấy mảnh sùi, nhưng thấy rõ tình trạng hẹp động mạch chủ. Bệnh nhân được chẩn đoán áp xe vùng cấy máy tạo nhịp.

Điều trị

Bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh (ceftriaxone và clindamycin), nâng cao tay trái và gel nhôm acetate. Tình trạng viêm của bệnh nhân giảm sau khi điều trị (CRP 115.61 mg/L, bạch cầu 9.86×10³/μL, procalcitonin bình thường). Bệnh nhân thiếu máu dai dẳng với xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân dương tính. Vì tình trạng áp xe khu vực xung quanh máy tạo nhịp, bệnh nhân được chuyển đến khoa Tim mạch để gỡ bỏ hệ thống tạo nhịp. Sau khi gỡ máy tạo nhịp, bệnh nhân được đánh giá tim mạch nhưng không có chỉ định cấy máy tạo nhịp cho bệnh nhân nên thủ thuật tái đặt máy tạo nhịp chưa được tiến hành.

BÀN LUẬN

Cấy máy tạo nhịp được xem là biện pháp hiệu quả để điều trị bệnh nhân loạn nhịp tim. Biện pháp này đã được cải thiện theo thời gian về tính an toàn và hiệu quả để gây ra ít biến chứng nhất có thể [2]. Hơn nữa, cấy máy tạo nhịp đang trên đường trở thành biện pháp điều trị thường quy do đặc điểm dịch tễ tăng về mặt tuổi tác và tỷ lệ mắc benehjt im mạch. Tuy nhiên, vẫn còn tồn đọng nhiều biến chứng gây nguy hiểm của máy tạo nhịp. Kết quả một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng liên quan đến máy tạo nhịp xảy ra trong vòng 3 tháng sau khi cấy là khoảng gần 70% bệnh nhân⁴, biến chứng sớm (trong vòng 2 tuần) là 6.7% và biến chứng muộn (sau 2 tuần) là 7.2%⁴.

Đối với trường hợp bệnh nhân được đề cập trong bài, biến chứng xảy ra do nhiễm khuẩn hệ thống tạo nhịp. Nguy cơ nhiễm trùng thiết bị tim mạch điện tử cấy được là khoảng 0.5 – 1% trong vòng 6 – 12 tháng⁵. Bệnh nhân xảy ra những biến chứng này thường có triệu chứng điển hình của viêm: sưng, nóng, đỏ và đau. Các biểu hiện hệ thống như sốt > 38◦C, ớn lạnh, đổ mồ hôi trộm, khó chịu và sụt cân cũng được báo cáo. Sốc nhiễm khuẩn thường xảy ra ở < 10% bệnh nhân⁶.

Nghiên cứu của Konstantinos và cộng sự cho thấy yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của nhiễm trùng bao gồm đái tháo đường, bệnh thận, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, sử dụng corticoid, bệnh ác tính, suy tim và sử dụng thuốc kháng đông⁷. Nghiên cứu của Birnie lại cho thấy yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh thường gặp của nhiễm trùng thiết bị tim mạch điện tử cấy được bao gồm tiền sử phẫu thuật, tuổi trẻ, suy giảm chức năng thận, suy giảm miễn dịch và loại phẫu thuật⁸. Mặt khác, nghiên cứu của Tarakji cho thấy rằng yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng thiết bị tim mạch điện tử cấy được bao gồm tiền sử phẫu thuật, tiền sử loạn nhịp, địa lý, loại thiết bị, chỉ số khối cơ thể, thời gian kéo dài của phẫu thuật, vị trí cấy, thời gian sử dụng kháng sinh glycopeptide chu phẫu và sử dụng thuốc kháng đông và/hoặc thuốc kháng kết tập tiểu cầu [9]. Dựa theo những nghiên cứu này, có thể thấy bệnh nhân được đề cập trong bài có các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng thiết bị tim mạch điện tử cấy được bao gồm sử dụng kháng đông, bệnh tim thiếu máu cục bộ và chỉ số khối cơ thể thấp³.

Vi sinh vật gây nhiễm trùng được báo cáo trong các nghiên cứu có nhiều sự khác biệt^{10, 11}. Tuy nhiên, tổng hợp kết quả từ nhiều y văn thấy loài Staphylococcal là vi sinh vật phổ biến nhất gây nhiễm trùng ở bệnh nhân được cấy thiết bị tim mạch điện tử. Trường hợp được đề cập trong bài cũng do vi khuẩn thuốc loài Staphylococcal. Để xác định nguyên nhân nhiễm trùng, cấy máu là thủ thuật cần thiết. Siêu âm qua thực quản cũng nên được tiến hành để xác định chỉ đạo hoặc valve tim có liên quan và xác định kích thước mảnh sùi. Xét nghiệm phòng lab cũng có vai trò quan trọng để xác nhận sự có mặt của nhiễm trùng, do vậy, xét nghiệm leukocyte, CRP, procalcitonin và tốc độ lắng hồng cầu nên được tiến hành. Tuy nhiên, cũng nên lưu ý rằng các dấu chỉ viêm của xét nghiệm phòng lab có thể nằm trong khoảng bình thường, ngay cả khi nhiễm trùng đã được xác nhận rõ ràng⁶.

Biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bao gồm kháng sinh, dẫn lưu qua mạch và dẫn lưu bằng phẫu thuật và có thể phải cấy lại thiết bị. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cũng như cô lập ổ nhiễm nên được tiến hành nhanh chóng ngay sau khi lấy mẫu. Kháng sinh kinh nghiệm nên có phổ trên những vi khuẩn điển hình và cân nhắc đến tình trạng đề kháng ở địa phương. Bất kỳ tình trạng nhiễm trùng nào liên quan đến thiết bị cũng cần phải tháo bỏ thiết bị hoàn toàn. Phân tích vi sinh đầu điện cực và mẫu phết thu được trong quá trình phẫu thuật là cần thiết để tối ưu hóa kháng sinh nếu định danh được vi sinh vật gây bệnh. Chỉ định cấy lại thiết bị cần được đánh giá lại và nên được tiến hành ở bên ngược lại so với vị trí trước đó [6]. Ở trường hợp bệnh nhân được đề cập trong bài, bệnh nhân không được cấy lại thiết bị vì thiết bị tạo nhịp không còn cần thiết cho bệnh nhân. Đây cũng là điểm thú vị của ca lâm sàng này, vì quy trình kiểm soát tim mạch thường quy và tái đánh giá nhu cầu kéo dài điều trị bằng máy tạo nhịp có thể hỗ trợ phòng ngừa các biến cố muộn liên quan đến thiết bị tạo nhịp. Đối với bệnh nhân được cấy thiết bị tạo nhịp, ngay cả những quy trình thăm khám da liễu cũng nên kiểm tra mô mềm dưới da ở khu vực cấy máy tạo nhịp. Cũng nên lưu ý rằng không phải tất cả những sang thương da liễu ở khu vực cấy thiết bị đều gợi ý nhiễm trùng liên quan đến thiết bị.

---

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Boink GJ, Christoffels VM, Robinson RB, Tan HL. The past, present, and future of pacemaker therapies. Trends Cardiovasc Med. 2015; 25(8): 661-673. doi:10.1016/j.tcm.2015.02.005
2. Clémenty N, Fernandes J, Carion PL, et al. Pacemaker complications and costs: a nationwide economic study. J Med Econ. 2019; 22(11): 1171-1178. doi:10.1080/13696998.2019.1652186
3. Rybak-d’obyrn, J, Machoń, NJ, Lewandowska, JA, Owczarczyk-Saczonek, A, Placek, W. Abscess after cardiac pacemaker implantation: A case report. Clin Case Rep. 2023; 11:e7639. doi:10.1002/ccr3.7639
4. Kiviniemi MS, Pirnes MA, Eränen HJ, Kettunen RV, Hartikainen JE. Complications related to permanent pacemaker therapy. Pacing Clin Electrophysiol. 1999; 22(5): 711-720. doi:10.1111/j.1540-8159.1999.tb00534.x
5. Nielsen JC, Gerdes JC, Varma N. Infected cardiac-implantable electronic devices: prevention, diagnosis, and treatment. Eur Heart J. 2015; 36(37): 2484-2490. doi:10.1093/eurheartj/ehv060
6. Döring M, Richter S, Hindricks G. The diagnosis and treatment of pacemaker-associated infection. Dtsch Arztebl Int. 2018; 115(26): 445-452. doi:10.3238/arztebl.2018.0445
7. Polyzos KA, Konstantelias AA, Falagas ME. Risk factors for cardiac implantable electronic device infection: a systematic review and meta-analysis. Europace. 2015; 17(5): 767-777. doi:10.1093/europace/euv053
8. Birnie DH, Wang J, Alings M, et al. Risk factors for infections involving cardiac implanted electronic devices [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2020 Feb 25;75(7):840–841] [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2020 Aug 11;76(6):762]. J Am Coll Cardiol. 2019; 74(23): 2845-2854. doi:10.1016/j.jacc.2019.09.060
9. Tarakji KG, Krahn AD, Poole JE, et al. Risk factors for CIED infection after secondary procedures: insights from the WRAP-IT trial. JACC Clin Electrophysiol. 2022; 8(1): 101-111. doi:10.1016/j.jacep.2021.08.009
10. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, et al. Risk factor analysis of permanent pacemaker infection. Clin Infect Dis. 2007; 45(2): 166-173. doi:10.1086/518889
11. Shah H, Mehmood M, Salahudin M, Altaf A. Risk factor for cardiac permanent pacemaker infection. J Nepal Health Res Counc. 2019; 17(2): 158-162. Published 2019 Aug 4. doi:10.33314/jnhrc.v0i0.1272