Sảy thai liên tiếp được Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoàng gia Anh (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists – ROCG) định nghĩa là sảy thai từ 3 lần trở lên vào thời kỳ tam cá nguyệt thứ nhất. Có khoảng 1% phụ nữ gặp phải tình trạng sảy thai liên tiếp. Nhiều bằng chứng cho thấy sảy thai liên tiếp là một tình trạng lâm sàng hơn là hậu quả của biến cố/tai nạn ngẫu nhiên xảy ra nhiều lần. Yếu tố quan trọng nhất của nguy cơ sảy thai liên tiếp là tuổi tác. RCOG đã đưa ra hướng dẫn phiên bản cập nhật năm 2023 nhằm mục đích hỗ trợ thăm khám và chăm sóc phụ nữ có tình trạng sảy thai liên tiếp. Docquity xin giới thiệu với quý vị đồng nghiệp bản lược dịch, đề cập đến những điểm chính quan trọng trong hướng dẫn kiểm soát sảy thai liên tiếp của RCOG năm 2023.
YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA SẢY THAI LIÊN TIẾP
Yếu tố dịch tễ
Tuổi tác của thai phụ có liên quan đến số lượng và chất lượng suy giảm của noãn bào, làm tăng nguy cơ di bội của phôi thai. Một nghiên cứu cho thấy nguy cơ sảy thai của thai phụ theo từng nhóm tuổi là 13% đối với thai phụ 12 – 19 tuổi, 11% đối với thai phụ 20 – 24 tuổi, 12% đối với thai phụ 25 – 29 tuổi, 15% đối với thai phụ 30 – 34 tuổi, 25% đối với thai phụ 35 – 59 tuổi, 51% đối với thai phụ 40 – 44 tuổi và 93% đối với thai phụ ≥ 45 tuổi1. Một phân tích gộp cũng cho thấy tỷ lệ sảy thai cũng tăng theo khi nam giới ≥ 40 tuổi. Kết quả một tổng quan hệ thống cho thấy tỷ lệ sảy thai đạt 11.3%, 17.0%, 28.0%, 39.6%, 47.2% và 63.9% ở phụ nữ chưa sảy thai, sảy thai 1 lần, 2 – 3 lần, 4 lần, 5 lần và 6 lần. Bằng chứng cho thấy không có sự khác biệt về tiên lượng sảy thai giữa thai phụ bị sảy thai liên tiếp tiên phát hay thứ phát (phụ nữ đã sinh con trước đó). Yếu tố dịch tễ với nguy cơ sảy thai liên tiếp được thể hiện trong bảng 1.
Bảng 1. Yếu tố dịch tễ và nguy cơ sảy thai
Hội chứng tăng đông thrombophilia
Một số ảnh hưởng của hội chứng thrombophilia đến kết cục của thai kỳ bao gồm:
- ≥ 3 đợt sảy thai liên tiếp trước tuần thai thứ 10
- ≥ 1 đợt sảy thai (thai nhi bình thường về mặt hình thái học) sau tuần thai thứ 10
- ≥ 1 đợt sinh non trước tuần thia thứ 34 vì bệnh nhau thai
Bảng 2. Thrombophilia và sảy thai
Yếu tố di truyền
Sự tái sắp xếp nhiễm sắc thể của bố mẹ có liên quan đến sảy thai liên tiếp. Dữ liệu cho thấy đột biến chuyển đoạn là nguyên nhân của 2.2% trường hợp sảy thai lần đầu, 4.8% trường hợp sảy thai lần 2 và 5.7% trường hợp sảy thai lầm thứ 3.
Bất thường về nhiễm sắc thể trong thai kỳ là nguyên nhân phổ biến nhất gây sảy thai. Một bài phân tích cho thấy khoảng 50% trường hợp sảy thai. Trong số những bất thường dẫn đến sảy thai, đột biến 3 nhiễm sắc thể chiếm 51.9%, hiện tượng đa đội chiếm 18.8%, mất nhiễm sắc thể chiếm 15.2%, bất thường cấu trúc chiếm 6.5% và nguyên nhân khác chiếm 7.6%. Bảng 3 mô tả mối liên hệ giữa các yếu tố di truyền và sảy thai.
Bảng 3. Yếu tố di truyền và nguy cơ sảy thai
Yếu tố giải phẫu
Mối liên hệ giữa các yếu tố giải phẫu và nguy cơ sảy thai được thể hiện trong bảng 4.
Bảng 4. Yếu tố giải phẫu và nguy cơ sảy thai
Nội tiết
Tình trạng rối loạn nội tiết hệ thống ở thai phụ chẳng hạn như đái tháo đường hay bệnh tuyến giáp có liên quan đến tình trạng sảy thai. Thai phụ mắc đái tháo đường có nồng độ haemoglobin A1c cao ở kỳ tam cá nguyên thứ nhất có nguy cơ sảy thai tăng và gây ra những bất thường ở thai nhi. Tuy nhiên, nếu đái tháo đường được kiểm soát tốt thì đái tháo đường không còn là yếu tố nguy cơ làm tăng sảy thai. Tình trạng suy giáp không triệu chứng được cho là làm tăng tỷ lệ sảy thai liên tục ở một số nghiên cứu quan sát với cỡ mẫu nhỏ. Hội chứng buồng trứng đa nang có liên quan đến việc làm tăng nguy cơ sảy thai nhưng cơ chế vẫn chưa được biết rõ. Bảng 5 thể hiện mối liên hệ giữa yếu tố nội tiết và nguy cơ sảy thai.
Bảng 5. Yếu tố nội tiết và nguy cơ sảy thai
Yếu tố miễn dịch
Chưa có đủ bằng chứng để đưa ra kết luận về mối liên hệ giữa HLA và sảy thai liên tục. Tương tự đối với cytokine và tế bào NK. Mối liên hệ giữa các yếu tố miễn dịch và nguy cơ sảy thai được thể hiện trong bảng 6.
Bảng 6. Yếu tố miễn dịch và nguy cơ sảy thai
Yếu tố nhiễm trùng
Nhiều vi sinh vật có thể liên quan đến tình trạng sảy thai trong giai đoạn tam cá nguyệt thứ nhất và thứ hai, bao gồm ureaplasma/mycoplasma. Với những tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn góp mặt vào cơ chế bệnh sinh của sảy thai, thì những vi sinh vật này thường có khả năng hiện diện dai dẳng ở đường niệu – sinh dục nhưng khó phát hiện. Nhiễm Toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex (TORCH) và listeria không đáp ứng các tiêu chí này, do đó không xét nghiệm sàng lọc TORCH thường quy. Sự hiện diện của vi khuẩn trong âm đạo trong thời kỳ tam cá nguyệt thứ nhất có thể được xem là một yếu tố nguy cơ của sảy thai. Tuy nhiên bằng chứng về mối liên hệ này vẫn chưa được đồng thuận giữa các nghiên cứu. Hơn nữa, dữ liệu trên phụ nữ bị sảy thai là chưa đủ. Do đó RCOG chưa đưa ra kết luận về mối liên hệ này. Bảng 7 thể hiện mối liên hệ giữa các yếu tố nhiễm khuẩn và nguy cơ sảy thai.
Bảng 7. Mối liên hệ giữa các yếu tố nhiễm khuẩn và nguy cơ sảy thai
Yếu tố liên quan đến người bố
Một số nghiên cứu cho thấy các yếu tố liên quan đến tinh trùng (chẳng hạn như khả năng sống sót, hình thái, khả năng di động vv) thường thấp hơn ở những trường hợp nam giới từng có trải nghiệm sảy thai. Tuy nhiên, dữ liệu chưa đầy đủ để đưa ra kết luận. Đối với các chỉ số khác về DNA của tinh trùng (chẳng hạn như phân mảnh DNA tinh trùng vv) thì dữ liệu sẵn có hơn. Kết quả một phân tích gộp cho thấy tình trạng tăng phân mảnh DNA tinh trùng làm tăng nguy cơ sảy thai. Một số nghiên cứu cho thấy các yếu tố liên quan đến lối sống có thể điều chỉnh gây ảnh hưởng đến sự phân mảnh DNA tinh trùng như cai thuốc lá, giảm cân/tập thể dục, giảm phơi nhiễm với không khí ô nhiễm. Một số yếu tố gây ảnh hưởng đến sự phân mảnh DNA còn có điều trị bệnh nhiễm trùng, điều trị đái tháo đường, điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh, liệu pháp chống oxy hóa và chọc lọc tinh trùng. Bảng 8 thể hiện mối liên hệ giữa các yếu tố liên quan đến người bố và nguy cơ sảy thai.
Bảng 8. Các yếu tố liên quan đến người bố và nguy cơ sảy thai
KHUYẾN CÁO LIÊN QUAN ĐẾN SÀNG LỌC, THĂM KHÁM SẢY THAI LIÊN TỤC
Hội chứng tăng đông (thrombophilias)
Để chẩn đoán hội chứng kháng thể kháng phospholipid, RCOG khuyến cáo bệnh nhân nên có 2 kết quả xét nghiêm dương tính, cách nhau 12 tuần (và tối thiểu 6 tuần sau khi sảy thai). Bệnh nhân cũng có thể được đề nghị làm xét nghiệm yếu tố V Leiden, đột biến prothrombin gene và thiếu hụt protein S ở giai đoạn tam cá nguyệt thứ 2.
Bảng 9. Khuyến cáo chẩn đoán hội chứng tăng đông
Di truyền, giải phẫu, nội tiết, miễn dịch, nhiễm trùng và yếu tố liên quan đến người bố
Bảng 10. Khuyến cáo xét nghiệm cho phụ nữ bị sảy thai liên tiếp
LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ CHO TÌNH TRẠNG SẢY THAI LIÊN TIẾP
Bảng 11. Khuyến cáo điều trị cho phụ nữ bị sảy thai liên tiếp
NGUỒN
Regan, L, Rai, R, Saravelos, S, Li, T-C, on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Recurrent Miscarriage: Green-top Guideline No. 17. BJOG. 2023; 130(12): e9–e39. https://doi.org/10.1111/1471-0528.17515
