Tổn thương thận cấp khi điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn hệ thống bằng kháng sinh kinh nghiệm

Sốc nhiễm khuẩn hệ thống là tình trạng nguy hiểm. Mỗi năm có khoảng 55 triệu người bị sốc nhiễm khuẩn hệ thống, dẫn đến khoảng 11 triệu trường hợp tử vong1, 2. Chậm trễ trong điều trị sốc nhiễm khuẩn hệ thống bằng kháng sinh có thể dẫn đến tiến triển sốc, làm tăng tỷ lệ tử vong đến 30 – 40%3. Biện pháp kiểm soát sốc nhiễm khuẩn hệ thống hiện có tập trung vào việc nhận định sớm tình trạng của bệnh nhân, khởi đầu điều trị bằng kháng sinh kịp thời và hồi sức bằng dịch [4]. Kháng sinh nhóm beta-lactam thường được kê đơn trong phác đồ kinh nghiệm để điều trị sốc nhiễm khuẩn hệ thống, bao gồm cefepime và piperacillin-tazobactam1. Các kháng sinh này có phổ rộng, bao phủ cả vi khuẩn gram (+) và gram (-), trong đó có Pseudomonas aeruginosa. Cefepime và piperacillin-tazobactam thường được kê đơn phối hợp với vancomycin để bao phủ cả Staphylococcus aureus đề kháng methicillin1.

Nguy cơ trên thận của kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị sốc nhiễm khuẩn hệ thống

Piperacillin-tazobactam

Cefepime và piperacillin -tazobactam đều có thể gây ra những biến cố bất lợi của thuốc. Đã có nhiều báo cáo ghi nhận tình trạng tổn thương thận cấp khi điều trị bằng phối hợp piperacillin-tazobactam và vancomycin1. Chính điều này đã khiến nhiều bác sĩ không lựa chọn phối hợp này trong phác đồ kháng sinh kinh nghiệm. Một phân tích gộp đã cho thấy phối hợp piperacillin-tazobactam và vancomycin có liên quan đến việc làm tăng tỷ lệ tổn thương thập cấp 5, 6. Dựa trên dữ liệu này, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra cảnh báo tăng nguy cơ tổn thương thận cấp của phối hợp piperacillin-tazobactam và vancomycin.

Liệu rằng piperacillin-tazobactam và vancomycin có thực sự gây tổn thương thận cấp vẫn là một câu hỏi còn bỏ ngỏ. Các báo cáo về tác động gây tổn thương thận cấp của phối hợp piperacillin-tazobactam và vancomycin đều dựa trên việc đo lường nồng độ creatinine trong huyết thanh. Một vài bằng chứng gần đây cho thấy nồng độ creatinine tăng có thể là do ức chế tiết creatinine từ ống thận mà không có tổn thương trên thận 7 – 9. Một số dấu ấn sinh học cho tổn thương thận chẳng hạn như kidney injury molecule 1 và cystatin C không tăng có ý nghĩa ở bệnh nhân được điều trị bằng phối hợp piperacillin-tazobactam và vancomycin so với bệnh nhân được đơn trị bằng piperacillin-tazobactam, vancomycin và bệnh nhân được điều trị bằng phối hợp cefepime và vancomycin1.

Cefepime

Cefepime có liên quan đến độc tính trên thần kinh, bao gồm biến đổi trạng thái tâm thần, giật cơ và động kinh không co giật10. Nguy cơ mắc độc tính trên thần kinh tăng ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận và dùng cefepime liều cao (nồng độ đáy cao). Vì rối loạn chức năng thận là tình trạng thường gặp ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn hệ thống, do vậy nhiều nhân viên y tế cũng lo ngại khi kê đơn cefepime cho nhóm bệnh nhân này1.

Nghiên cứu so sánh độc tính trên thận của piperacillin-tazobactam và cefepime

Qian và cộng sự đã tiến hành thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng để xác định liệu rằng piperacillin-tazobactam và cefepime có gây ảnh hưởng đến nguy cơ tổn thương thận cấp hay độc tính trên thần kinh, nhằm hỗ trợ việc kê đơn kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn hệ thống11. Nghiên cứu được tiến hành trên 2511 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn hệ thống hoặc nghi ngờ sốc nhiễm khuẩn hệ thống được điều trị tại khoa cấp cứu 11. Kết cục chính của nghiên cứu là mức độ tổn thương thận cấp hoặc tử vong sau 14 ngày theo dõi.

Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm điều trị bằng piperacillin-tazobactam và cefepime về biến cố gây tổn thương thận cấp hay tử vong sau 14 ngày theo dõi11. Bệnh nhân được điều trị bằng cefepime có số ngày sống sót và số ngày không rơi vào tình trạng mê sảng/hôn mê trong vòng 14 ngày theo dõi ít hơn có ý nghĩa so với nhóm piperacillin-tazobactam11. Sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân được chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn hệ thống. Đối với nhóm bệnh nhân không được chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn hệ thống, khác biệt này không có ý nghĩa11.

Điều quan trọng đáng lưu ý về nghiên cứu này chính là vấn đề về chế độ liều sử dụng của piperacillin-tazobactam và cefepime. Trong thử nghiệm, piperacillin-tazobactam được chỉ định với liều 3.375 g/q8h, truyền trong 4 giờ, tuy nhiên trên thực tế, piperacilin-tazobactam được chỉ định với liều cao hơn, thường 3.375 – 4.5 g/q6h, truyền trong 30 – 240 phút 12, 13. Còn cefepime lại được chỉ định tiêm nhanh qua đường tĩnh mạch. Nhiều bằng chứng đã ghi nhận cách dùng thuốc này làm tăng độc tính hơn so với tiêm gián đoạn hoặc truyền kéo dài 14, 15. Như vậy, chế độ liều trong nghiên cứu có xu hướng làm giảm độc tính trên thận của piperacillin-tazobactam (do liều thấp) và tăng độc tính của cefepime (do chế độ liều không phù hợp).

Bàn luận

Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm để điều trị sốc nhiễm khuẩn luôn là một thách thức. Lựa chọn kháng sinh luôn phải cân nhắc dựa trên nhiều yếu tố, chẳng hạn như hiệu quả và tính an toàn. Tuy rằng nghiên cứu của Qian và cộng sự còn có một số hạn chế, tuy nhiên kết quả ban đầu của nghiên cứu cũng đã cung cấp cơ sở hỗ trợ cho việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

---

Tài liệu tham khảo

1. Tong SYC, Venkatesh B, McCreary EK. Acute Kidney Injury With Empirical Antibiotics for Sepsis. JAMA. Published online October 14, 2023. doi:10.1001/jama.2023.18591
2. RuddKE, JohnsonSC, AgesaKM,et al.Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990-2017: analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet. 2020;395(10219):200-211. doi:10.1016/S0140-6736(19)32989-7
3. VenkateshB, FinferS, CohenJ,et al; ADRENAL Trial Investigators and the Australian–New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with septic shock.N Engl J Med. 2018;378(9):797-808. doi:10.1056/NEJMoa1705835
4. EvansL, RhodesA, Alhazzani,et al.Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247. doi:10.1007/s00134-021-06506-y
5. LutherMK, TimbrookTT, CaffreyAR, DosaD, LodiseTP, LaPlanteKL.Vancomycin plus piperacillin-tazobactam and acute kidney injury in adults: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2018;46(1):12-20. doi:10.1097/CCM.0000000000002769
6. AvedissianSN, PaisGM, LiuJ, RhodesNJ, ScheetzMH.Piperacillin-tazobactam added to vancomycin increases risk for acute kidney injury: fact or fiction?Clin Infect Dis. 2020;71(2):426-432. doi:10.1093/cid/ciz1189
7. ChangJ, PaisGM, MarianskiS,et al.Iohexol-measured glomerular filtration rate and urinary biomarker changes between vancomycin and vancomycin plus piperacillin-tazobactam in a translational rat model.Antimicrob Agents Chemother. 2023;67(8):e0030423. doi:10.1128/aac.00304-23
8. ChangJ, PaisGM, ValdezK, MarianskiS, BarretoEF, ScheetzMH.Glomerular function and urinary biomarker changes between vancomycin and vancomycin plus piperacillin-tazobactam in a translational rat model.Antimicrob Agents Chemother. 2022;66(3):e0213221. doi:10.1128/aac.02132-2
9. MianoTA, HennessyS, YangW,et al.Association of vancomycin plus piperacillin-tazobactam with early changes in creatinine versus cystatin C in critically ill adults: a prospective cohort study.Intensive Care Med. 2022;48(9):1144-1155. doi:10.1007/s00134-022-06811-0
10. MaanG, KeitokuK, KimuraN,et al.Cefepime-induced neurotoxicity: systematic review.J Antimicrob Chemother. 2022;77(11):2908-2921. doi:10.1093/jac/dkac271
11. QianET, CaseyJD, WrightA,et al; Vanderbilt Center for Learning Healthcare and the Pragmatic Critical Care Research Group.Cefepime vs piperacillin-tazobactam in adults hospitalized with acute infection: the ACORN randomized clinical trial.JAMA. Published online October 14, 2023. doi:10.1001/jama.2023.20583
12. Clinical Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 33rd ed, CLSI supplement M100. Clinical and Laboratory Standards Institute; 2023.
13. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 13.1; 2023. Accessed October 3, 2023. http://www.eucast.org
14. FoongKS, HsuehK, BaileyTC,et al.A cluster of cefepime-induced neutropenia during outpatient parenteral antimicrobial therapy.Clin Infect Dis. 2019;69(3):534-537. doi:10.1093/cid/ciy1112
15. SmithSE, HalbigZ, FoxNR, BlandCM, BrananTN.Outcomes of intravenous push versus intermittent infusion administration of cefepime in critically ill patients.Antibiotics (Basel). 2023;12(6):996. doi:10.3390/antibiotics12060996

Thảo luận cùng các bác sĩ giỏi nhất trong khu vực. Tìm hiểu nội dung y khoa và tham dự các chương trình đào tạo được các chuyên gia đầu ngành xây dựng. Tham gia các buổi thảo luận trực tuyến cùng các chuyên gia quốc tế Docquity.