Phần 2: Xử trí bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn? Những ví dụ thực tế

MỞ ĐẦU

Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (septic shock) cần được điều trị bằng các tác nhân vận mạch để điều chỉnh huyết áp và giải quyết tình trạng nhiễm toan lactic do nhiễm trùng. Có tới 30 – 40% trường hợp sốc nhiễm khuẩn bị tử vong. Bác sĩ cần đưa ra nhiều quyết định điều trị khi kiểm soát bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, bao gồm lựa chọn thuốc vận mạch và các biện pháp điều trị bổ trợ, Bài viết này hỗ trợ độc giả trả lời cho câu hỏi “làm thế nào” bằng những ví dụ thực tế trong việc đưa ra lựa chọn thuốc vận mạch đầu tay, đưa ra huyết áp đích, đường dùng của thuốc vận mạch, lựa chọn thuốc vận mạch hàng 2 và các thuốc điều trị bổ trợ.

Chúng tôi hân hạnh giới thiệu đến các bạn đọc phần tiếp theo của bài viết Làm thế nào để lên thang thuốc vận mạch và corticoid trong điều trị sốc nhiễm khuẩn? Những ví dụ thực tế. Nếu quý vị đồng nghiệp có nhu cầu xem lại bài viết phần 1, click vào đường dẫn: https://docquity.app.link/GdMwxSFHSyb

VÍ DỤ 2

Sau 24 giờ, bệnh nhân cần được tăng liều norepinephrine lên đến 0.5 µg/kg/phút. Bệnh nhân cũng được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Nhu cầu oxy và thuốc vận mạch được cải thiện. Kháng sinh được thu hẹp, có phổ trên Escherichia coli dựa trên kết quả nuôi cấy.

Sau khi tình trạng của bệnh nhân dần được cải thiện, vào ngày thứ 5, tình trạng của bệnh nhân lại trở nặng. Huyết áp của bệnh nhân hạ xuống nhanh chóng mặc dù đã được điều trị bằng norepinephrine liều 0.5 µg/kg/phút, vasoprssine liều 2.4 đơn vị/giờ được bổ sung và sau đó tiếp tục được bổ sung epinephrine liều 0.3 µg/kg/phút. Huyết áp của bệnh nhân là 95/40 mmHg (huyết áp trung bình 57 mmHg), tần số tim 110 nhịp/phút. Bệnh nhân cũng được khởi đầu điều trị bằng phối hợp hydrocortisone và fludrocortisone. Đầu chi của bệnh nhân có đốm. Nồng độ lactate huyết thanh là 4.5 g/l. Không có bằng chứng xuất huyết, hội chứng chèn ép khoang bụng hay tràn khí màng phổi. Kết quả siêu âm tim vẫn không thay đổi, không có dấu hiệu chèn ép tim, rối loạn mới ở tâm thất trái và phải.

Chẩn đoán nào nên được cân nhắc ở bệnh nhân sốc dai dẳng hoặc sốc trở nặng?

Sốc trở nặng hoặc sốc dai dẳng mặc dù đã được kiểm soát nguồn căn ban đầu và điều trị hồi sức nên được nhanh chóng cân nhắc đánh giá chẩn đoán bổ sung. Nguyên nhân thường gặp và đánh giá được cân nhắc cho những trường hợp sốc trở nặng sau khi đã được kiểm soát nguồn căn ban đầu được thể hiện trong bảng 1. Một số yếu tố gây trở nặng tình trạng sốc thường bao gồm nhiễm trùng bệnh viện, sốc tắc nghẽn do thuyên tắc phổi hoặc hội chứng chèn ép khoang bụng hoặc sốc tim do bệnh lý cơ tim do nhiễm khuẩn hoặc loạn nhịp.

Bảng 1. Những cân nhắc lâm sàng ở bệnh nhân có tình trạng sốc trở nặng

Nên ngừng lên thang thuốc vận mạch ở liều nào?

Không có ngưỡng liều cụ thể ngừng lên thang norepinephrin hay epinephrine. Nếu không có dấu hiệu cho thấy huyết áp gần đạt mức huyết áp trung bình đáp ứng khi điều trị bằng norepinephrine hoặc epinephrine ở liều cao hơn, thì không có giới hạn cho việc lên thang các thuốc vận mạch. Tuy nhiên, vasopressin thường không được chỉnh liều quá 2.4 đơn vị/giờ. Nhiều nghiên cứu tiến hành đánh giá bệnh nhân được điều trị sốc nhiêm khuẩn bằng thuốc vận mạch liều cao, kết quả thấy tỷ lệ sống sót giao động khoảng 10 – 54% ^{2 – 6}. Trong thử nghiệm APROCCHSS, liều norepinephrine trung bình là 1.08 µg/kg/phút và liều epinephrine trung bình là 2.01 µg/kg/phút.

Có nên đặt catheter động mạch trung tâm khi điều trị bệnh nhân sốc khó trị?

Catheter động mạch trung tâm thường được đặt ở bệnh nhân sốc khó trị và có dấu hiệu lâm sàng trở nặng ngay cả khi đã được tăng liều thuốc vận mạch. Hướng dẫn Surviving Sepsis Campaign đưa ra khuyến cáo yếu cho việc theo dõi huyết áp xâm lấn nhưng không chỉ rõ nên theo dõi huyết áp bằng đường trung tâm hay ngoại biên⁷.

Có nên điều trị nhiễm toan?

Đối với bệnh nhân nhiễm toan máu nghiêm trọng, tổn thương thận cấp và sốc khó trị có thông khí dự trữ, natri bicarbonate thường được chỉ định với pH mục tiêu > 7.3, đồng thời trị liệu thay thế thận liên tục cũng được khởi đầu nếu tình trạng nhiễm toan máu vẫn không được kiểm soát tốt. Natri bicarbonate và liệu tháp thay thế thận có thể điều chỉnh tình trạng nhiễm toan ngắn hạn.

VÍ DỤ 3

Kết quả cấy máu của bệnh nhân dương tính với Staphylococcus aureus kháng methicillin. Bệnh nhân được kê đơn kháng sinh phù hợp và đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Lactate huyết thanh và tình trạng giãn mạch được cải thiện, tuy nhiên, bệnh nhân vẫn tiếp tục được điều trị bằng norepinephrine ở liều 0.3 µg/kg/phút và vasopressin. Huyết áp của bệnh nhân là 90/50 mmHg (huyết áp trung bình 63 mmHg) và tần số tim 95 nhịp/phút. Kết quả siêu âm tim không thay đổi và kết quả cấy lặp lại âm tính.

Nên ngưng thuốc vận mạch như thế nào?

Nên ngưng norepinaphrine trước, rồi đến vasopressin ở bệnh nhân được điều trị bằng cả 2 tác nhân này và có cải thiện về mặt lâm sàng. Không có nhiều dữ liệu nghiên cứu về việc ngưng thuốc vận mạch. Một vài nghiên cứu quan sát, đơn trung tâm cho thấy ở bệnh nhân được điều trị bằng cả norepinephrine và vasopressin, việc ngưng vasopressin trước có thể làm tăng nguy cơ hạ huyết áp ^{8 – 11}. Điều này cho thấy norepinephrine nên được ngưng đầu tiên.

VÍ DỤ 4

Chi của bệnh nhân ấm và được tưới máu tốt, tình trạng tâm thần và chức năng thận cũng được cải thiên, tuy nhiên, khi hạ liều vasopressin (2.4 đơn vị/giờ) làm hạ huyết áp trung bình xuống mức 60 mmHg.

Nên làm thế nào ở bệnh nhân giãn mạch dai dẳng và không thể ngưng thuốc vận mạch đường tiêm tĩnh mạch?

Đối với bệnh nhân có cải thiện về mặt lâm sàng, tuy nhiên vẫn bị giãn mạch nhẹ, dai dẳng, huyết áp trung bình mục tiêu được hạ xuống còn 60 mmHg để hỗ trợ quá trình ngưng thuốc vận mạch. Nhiều khi, thuốc an thần cũng có thể dẫn đến tình trạng hạ áp, do vậy nên điều chỉnh thuốc an thần để giảm nhu cầu thuốc vận mạch. Nếu cần thiết thì nên tiến hành tái đánh giá (theo bảng 1) để xác định những yếu tố có thể dẫn đến tình trạng cần thuốc vận mạch dai dẳng.

Ở bệnh nhân đã được hạ huyết áp trung bình mục tiêu và tối thiểu hóa thuốc an thần nhưng vẫn không hiệu quả, đặc biệt ở bệnh nhân suy gan, suy thận thì có thể cân nhắc midodrine. Midodrine thường được kê đơn với luefeu 10 – 20 mg mỗi 8 giờ với liều giảm dần hoặc ngưng ngay sau đó để tránh tình trạng sử dụng kéo dài sau khi xuất viện. Nếu không có tiến triển trong việc đạt huyết áp trung bình mục tiêu, thì midodrine được ngưng sau 24 – 48 giờ.

KẾT LUẬN

Ở đa số bệnh nhân, norepinephrine thường được khởi đầu trước, có thể bằng đường tĩnh mạch ngoại biên hoặc catheter midline. Huyết áp trung bình mục tiêu thường là 60 – 65 mmHg. Nếu liều norepinephrine sử dụng gần đạt mức 15 µg/phút, vasopressin bằng catheter tĩnh mạch trung tâm được lựa chọn là thuốc vận mạch bổ sung cho đa số bệnh nhân. Phối hợp hydrocortisone và fludrocartisone trong vòng 7 ngày cũng thường được kê đơn. Đồng thời, những nguyên nhân khác đồng thời gây sốc cũng được đánh giá. Đối với bệnh nhân sốc khó trị, việc theo dõi huyết áp động mạch trung tâm và điều trị nhiễm toan được cân nhắc. Nếu tình trạng giãn mạch nhẹ vẫn tiếp tục dai dẳng mà không có dấu hiệu thiếu máu cục bộ ngọn chi, huyết áp trung bình mục tiêu được giảm xuống 60 mmHg, đồng thời điều chỉnh hoặc ngưng thuốc an thần nếu có thể, nếu cần thiết thì midodrine cũng được kê đơn.

---

Tài liệu tham khảo

1. Demiselle J, Fage N, Radermacher P, Asfar P. Vasopressin and its analogues in shock states: a review. Ann Intensive Care. 2020;10(1):9.
2. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al. Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock. N Engl J Med. 2018;378(9):809-818.
3. Martin C, Medam S, Antonini F, et al. Norepinephrine: not too much, too long. Shock. 2015;44(4):305-309.
4. Brown SM, Lanspa MJ, Jones JP, et al. Survival after shock requiring high-dose vasopressor therapy. Chest. 2013;143(3):664-671.
5. Auchet T, Regnier MA, Girerd N, Levy B. Outcome of patients with septic shock and high-dose vasopressor therapy. Ann Intensive Care. 2017;7(1):43.
6. Morelli A, Ertmer C, Lange M, et al. Effects of short-term simultaneous infusion of dobutamine and terlipressin in patients with septic shock: the DOBUPRESS study. Br J Anaesth. 2008;100(4): 494-503.
7. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247.
8. Hammond DA, McCain K, Painter JT, et al. Discontinuation of vasopressin before norepinephrine in the recovery phase of septic shock. J Intensive Care Med. 2019;34(10):805-810.
9. Bissell BD, Magee C, Moran P, Bastin MLT, Flannery AH. Hemodynamic instability secondary to vasopressin withdrawal in septic shock. J Intensive Care Med. 2019;34(9):761-765.
10. Bauer SR, Aloi JJ, Ahrens CL, Yeh JY, Culver DA, Reddy AJ. Discontinuation of vasopressin before norepinephrine increases the incidence of hypotension in patients recovering from septic shock: a retrospective cohort study. J Crit Care. 2010;25(2):362.e367. 362. e311.
11. Musallam N, Altshuler D, Merchan C, Zakhary B, Aberle C, Papadopoulos J. Evaluating vasopressor discontinuation strategies in patients with septic shock on concomitant norepinephrine and vasopressin infusions. Ann Pharmacother. 2018;52(8):733-739.